Colar cervical no TCE grave: uma máquina mortífera

Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Introdução

Nos últimos anos, a discussão sobre a restrição de movimento da coluna vertebral (RMC) em vítimas de trauma tem tido cada vez mais espaço no Brasil, inclusive com os serviços de atendimento pré-hospitalar (APH) de emergência implementando novos protocolos de atendimento, o que tem sido extremamente benéfico para os pacientes traumatizados, sobretudo aqueles que estão conscientes na cena. Já com relação ao traumatizado grave e inconsciente, será que a aplicação de um colar cervical é inócua? Será que a utilização do dispositivo nesse grupo de pacientes realmente não pode causar malefícios? É sobre isso que vou tratar neste post. Meu foco é nos pacientes adultos, com traumatismo cranioencefálico (TCE) grave por trauma contuso e atendidos por equipes de suporte avançado no APH de emergência.

Caso clínico

Queda de andaime (cerca de 6 metros de altura) em obra da construção civil.

Vítima do sexo masculino, 28 anos de idade e sem história patológica prévia.

A equipe da unidade de suporte avançado chega para o atendimento da vítima e o paciente já tinha sido retirado do local da queda pelos colegas de trabalho. A cena está segura para a equipe que aborda o paciente.

Ao exame:

X – hemorragia de ferida corto-contusa em couro cabeludo da região parietal direita -> realizado um curativo compressivo com interrupção do sangramento;

A – respiração ruidosa (possivelmente por queda da base da língua) -> mantidos o alinhamento da coluna cervical e a posição neutra do pescoço com a manobra de estabilização manual da cabeça; aplicada uma cânula orofaríngea para manter a perviedade da via aérea;

B – padrão respiratório irregular com momentos de bradipnéia, de taquipnéia e até de apnéia. Ausculta respiratória sem alterações em ambos os hemitórax -> Ofertado oxigênio por máscara facial a 10 L/min. Saturação periférica de oxigênio de 96% com a oxigenioterapia;

C – pulsos cheios e bradicárdicos (frequência de pulso 45 bpm) e pressão arterial 170 x 110 mmHg. Tempo de enchimento capilar < 2 segundos;

D – pupilas anisocóricas e não reativas à luz; escala de coma de Glasgow = 5 (abertura ocular 1, resposta verbal 1 e resposta motora 3). Não se observa movimento de membros do lado esquerdo, ao estímulo doloroso. Glicemia capilar 130 mg/dL;

E – fratura fechada em membro superior direito e sem outras hemorragias evidentes.

Você rapidamente identifica que é um caso de TCE grave e com sinais de hipertensão intracraniana (HIC) [anisocoria + tríade de Cushing – bradicardia, hipertensão arterial e respiração irregular] e herniação cerebral iminente. Você toma a decisão de intubar esse paciente e também de administrar a terapia osmótica durante o deslocamento para um hospital de trauma com estrutura para atendimento neurocirúrgico e que está localizado há cerca de 10 minutos do local do atendimento.

Após a intubação realizada com sucesso na primeira tentativa (e com uma pessoa mantendo a coluna cervical alinhada manualmente o tempo todo), você e o restante da equipe preparam-se para iniciar o transporte da vítima quando você se pergunta: para esse paciente estaria indicado o colar cervical como forma de estabilização da coluna cervical? Você faz esse questionamento porque já ouviu dizer que o colar cervical pode aumentar a pressão intracraniana de quem o utiliza. Será que o malefício do colar cervical não superaria o (suposto) benefício de estabilização da coluna cervical para esse paciente especificamente? Tentarei responder a esta pergunta neste post. Vamos lá!

O colar cervical não deve ser utilizado em vítimas de TCE grave e com sinais de hipertensão intracraniana

Em 2016, foi publicado um protocolo de RMC para ser utilizado nos serviços de APH de emergência da Alemanha1. No documento, fica explícita a posição deles:

“Se há sinais de hipertensão intracraniana, não é recomendada a utilização do colar cervical, pois o dispositivo pode aumentar a pressão intracraniana“.

Uso do Colar Cervical e Aumento da Pressão Intracraniana

A explicação para o aumento da pressão intracraniana (PIC) durante o uso de um colar cervical tem a ver com a consequência provocada pela colocação do dispositivo. Ele comprime as veias do pescoço quase como um torniquete, o que pode aumentar a pressão venosa jugular e consequentemente a PIC2. Isso pode ser danoso particularmente nas vítimas de TCE grave.

Explicação resumida para o aumento da pressão intracraniana (PIC) com o uso do colar cervical

Em uma revisão sistemática e metanálise publicada em 20203, cinco estudos prospectivos foram agrupados (total de 86 pacientes) e analisados quanto ao impacto da utilização de colares cervicais nos valores da PIC em pacientes com TCE.

O aumento geral da PIC após a colocação do colar cervical foi estatisticamente significativo, o que resultou em uma elevação geral da PIC de aproximadamente 4,4 mmHg.

Mesmo com as limitações dessa publicação devido ao pequeno número de pacientes avaliados, os autores ponderaram que aumentos na PIC podem induzir complicações em pacientes com TCE e sugeriram que critérios de seleção apropriados para a restrição de movimento cervical em pacientes com TCE precisam ser considerados.

Uma forma indireta de medida da PIC é aferir o diâmetro da bainha do nervo óptico (DBNO) com uma ultrassonografia transocular. Em um estudo publicado em 20184 e realizado com voluntários na Holanda, a aplicação de um colar cervical aumentou de forma significativa o DBNO em 45 voluntários saudáveis e com autorregulação cerebral intacta (e que conseguem se adaptar a esse aumento ocorrido na PIC diferentemente de pacientes com TCE). Esse aumento no DBNO indiretamente sugere que o uso do colar cervical aumenta a PIC.

É fácil identificar vítimas de TCE grave com sinais de hipertensão intracraniana no APH?

Não há dúvidas de que o paciente do caso relatado anteriormente apresenta sinais de HIC, mas será que os sinais clínicos clássicos de PIC elevada realmente nos ajudam a identificar as vítimas de TCE grave e com HIC no cenário do APH? Estou falando de sinais como uma pontuação reduzida na Escala de Coma de Glasgow, pupilas fixas e dilatadas e/ou a tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e padrão respiratório irregular)5.

Em uma coorte retrospectiva de 249 adultos com TCE grave e que foram submetidos na cena à intubação traqueal assistida por drogas com a atuação de equipes de um serviço de APH de emergência na Inglaterra entre Janeiro/2016 e Janeiro/20186, observou-se que os sinais clínicos clássicos são preditores ruins de HIC em vítimas de TCE grave no ambiente pré-hospitalar.

Um detalhe interessante é que no protocolo do referido serviço inglês de APH, os pacientes com TCE grave não utilizavam o colar como forma de RMC cervical durante os transportes até os hospitais.

A existência de PIC elevada foi atribuída aos pacientes com TCE grave incluídos no estudo através da medida direta da PIC no hospital ou pela realização de craniectomia descompressiva no intervalo de 24 horas após a admissão hospitalar. Quando nem uma nem outra tivessem ocorrido, os resultados da tomografia computadorizada do crânio foram utilizados como substitutos de medidas de PIC elevada.

Dos 249 pacientes analisados, 160 deles (65%) não apresentavam PIC elevada.

Nos 87 pacientes (35%) que tinham PIC elevada:

– Dez tinham PIC elevada medida diretamente;

– Dois foram submetidos à craniectomia dentro das 24 horas seguintes;

– 75 pacientes tinham pelo menos um achado na tomografia de crânio que levava a suspeita de HIC, a saber:

   – Herniação (n = 6);

   – Desvio de linha média (n = 49);

   – Efeito de massa significativo (n = 20).

Demonstrou-se que os sinais clínicos clássicos de HIC são ruins para prever a ocorrência de PIC elevada em vítimas de TCE grave no ambiente pré-hospitalar. Veja a tabela abaixo (principalmente a última linha):

Adaptado de ter Avest et al.6

Ainda que a especificidade seja boa quando é feita a combinação dos critérios clínicos de HIC (pontuação reduzida da Escala de coma de Glasgow mais a existência de pupilas fixas e dilatadas e/ou bradicardia e hipotensão), a sensibilidade é ruim e muitos pacientes com PIC elevada, desvio de linha média significativo na TC de crânio, efeito de massa ou herniação iminente à chegada no hospital permaneceram sem diagnóstico clínico de HIC.

De acordo com os autores do estudo6, existem várias explicações para a baixa sensibilidade encontrada. Em primeiro lugar, a PIC elevada resulta em gradientes de pressão entre os compartimentos do cérebro e um deslocamento das estruturas cerebrais. Muitos dos componentes dos critérios clínicos de PIC elevada são a consequência de tais deslocamentos (herniações) e não o nível absoluto do valor da PIC. Por exemplo, a dilatação pupilar resulta do deslocamento caudal do diencéfalo, enquanto a hipertensão e a bradicardia resultam da distorção do tronco encefálico. Ambos, entretanto, são sinais tardios de um aumento da PIC, e um desvio significativo de linha média pode já estar presente antes que eles se desenvolvam. Em segundo lugar, a sensibilidade dos sinais clínicos pode ser prejudicada pelo fato de que estes nem sempre se desenvolvem apesar do edema cerebral significativo. Isso pode ser especialmente verdadeiro na população idosa, onde uma herniação transtentorial significativa pode ocorrer como resultado de um hematoma temporal, sem uma redução significativa na pontuação da Escala de coma de Glasgow ou o  desenvolvimento de (outros) sinais clínicos de (iminente) herniação. Além disso, a sensibilidade geral pode ser prejudicada devido a lesões coexistentes. Especialmente em pacientes hipovolêmicos, a resposta de Cushing tradicional (apenas bradicardia e hipertensão foram avaliadas no estudo) pode ser obscurecida devido à coexistência de perda de volume intravascular, opondo-se ao efeito da descarga simpática, contribuindo assim para um maior número de casos falso-negativos.

Observe na última linha da tabela que a LR positiva (+) tem o valor de 5,4 e a LR negativa (–), de 0,7. O que isso significa? Se a likelihood ratio (LR) [em português, razão de verossimilhança] for maior do que 1 isso aumenta a probabilidade de um paciente ter uma determinada condição7, no nosso caso aqui especificamente, se a combinação de sinais clínicos (pupilas fixas > 5 mm ou bradicardia ou hipertensão) estiver presente nos pacientes com TCE grave, de eles estarem verdadeiramente com a PIC elevada. Se a LR for menor do que 1, isso diminui a probabilidade de eles estarem verdadeiramente com a PIC elevada, se a combinação de sinais clínicos estiver presente7. Portanto, partindo dos dados do estudo6, a prevalência de PIC elevada foi de 35% e daí pode-se dizer que a probabilidade pré-teste também tem o mesmo valor de 35%. Ao se utilizar o valor da LR+ de 5,4 (e o nomograma de Fagan), a probabilidade pós-teste vai aumentar para cerca de 70% se houver a presença da combinação de sinais clínicos. Assim, não será possível confirmar a PIC elevada em quase todos os pacientes utilizando apenas os sinais clínicos combinados, pois cerca de 30% dos pacientes ainda ficariam sem essa confirmação, mesmo se apresentassem a combinação de sinais clínicos. Raciocinando da mesma forma, usando o valor da LR- de 0,7 (e o nomograma de Fagan) e partindo de uma probabilidade pré-teste de 35%, a probabilidade pós-teste será reduzida para cerca de 20%, o que também não ajuda a excluir a presença de PIC elevada nos pacientes com TCE grave no APH porque ainda existirão pacientes que, mesmo sem apresentar a combinação de sinais clínicos, terão a PIC elevada. A partir desses valores da LR nesse estudo4, também compreendemos que os sinais clínicos são preditores ruins para a ocorrência de PIC elevada em vítimas de TCE grave no ambiente pré-hospitalar.

Continuando a analisar a última linha da tabela, observa-se o valor de 0,65 para a area under the curve (AUC) [em português, área sob a curva]. A AUC fornece uma estimativa da probabilidade de um teste diagnóstico (ou um conjunto de sinais e sintomas, que é o nosso caso) estar correto em seu resultado, isto é, ela se relaciona com a acurácia desse teste8. Valores abaixo de 0,8 são considerados ruins para dizermos que um teste é preciso. Sendo assim, no nosso caso, uma AUC de 0,65 para os sinais clínicos combinados demonstra que eles são ruins para prever a ocorrência de PIC elevada no TCE grave. Isso só corrobora o que já foi escrito no parágrafo anterior.

Como o ultrassom point-of-care tem ganhado cada vez mais espaço na Emergência, inclusive no APH, ele pode se tornar uma ferramenta adicional para auxiliar na identificação indireta de PIC elvada com a medida do DBNO, conforme explicado anteriormente. Essa utilização do ultrassom point-of-care transocular será importante principalmente em pacientes com TCE grave (confirmado ou presumido) que não apresentem todos os sinais clínicos de HIC, mas em que ainda assim exista a suspeita de PIC elevada4.

Como restringir a coluna cervical de pacientes com TCE grave no APH de emergência?

PHTLS 9ª edição (2018)

No livro do PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), 9ª edição9, no capítulo 8, sobre o Trauma da Cabeça, podem ser lidos:

-No tópico “Abordagem” (em inglês, Management), na avaliação da letra D da sistematização XABCDE (D – Disability, do inglês, Incapacidade, aqui referindo-se às disfunções neurológicas secundárias ao trauma), segue a seguinte passagem (em uma tradução livre):

“Algum grau de cautela deve existir na colocação de um colar cervical em um paciente com TCE. Um colar cervical bem ajustado pode impedir a drenagem venosa da cabeça, aumentando assim a PIC. A aplicação de um colar cervical não é obrigatória desde que a cabeça e o pescoço estejam suficientemente imobilizados.”

-No final do mesmo capítulo, há um algoritmo de “Abordagem na Suspeita de TCE” que é explícito: “se houver sinais de PIC elevada, deve-se remover o colar cervical.”

Diretriz Norueguesa para a Abordagem no APH de Adultos Traumatizados e com Suspeita de Lesão na Medula Espinhal (2017)

Das 10 recomendações existentes nessa diretriz10, duas delas particularmente são bem pertinentes para o assunto deste post (também em uma tradução livre):

Recomendação 3: a estabilização da coluna nunca deve atrasar ou impedir uma intervenção salvadora da vida em uma vítima de trauma gravemente ferida.

No texto da diretriz, é explicitado também que, mesmo sendo importante, a RMC não deve causar ou agravar lesões críticas, o que no nosso caso seria a utilização do colar cervical em vítimas de TCE grave, podendo causar aumento da PIC, com piora no prognóstico desses pacientes.

Recomendação 6: a estabilização da coluna cervical pode ser alcançada com a técnica de alinhamento manual da cabeça e do pescoço mantidos em posição neutra, ou com os imobilizadores laterais de cabeça (os conhecidos “headblocks” ou bachais), ou com um colar cervical rígido ou com combinações dos mesmos.

Estabilizar a coluna cervical não é o mesmo que aplicar um colar cervical, principalmente em vítimas de TCE grave. Neste caso, a RMC deve ser seletiva, observando os prós e os contras das diversas formas de limitar o movimento da coluna cervical. Alcançar a estabilização da coluna cervical é o objetivo. Como fazer isso, pode variar.

Através da estabilização manual da coluna cervical, mantêm-se alinhados e em posição neutra a cabeça e o pescoço. Isso pode ser alcançado com deslocamento mínimo da coluna vertebral. O transporte pode prosseguir apenas com a estabilização manual da cabeça e do pescoço ou pode-se utilizar os imobilizadores  laterais de cabeça, sem o colar cervical, para restringir a movimentação da coluna cervical.

Duas maneiras de realizar a técnica de estabilização manual da cabeça e do pescoço (adaptado de Kreinest et al.1)
Vídeo que mostra como realizar a técnica de estabilização manual da cabeça e do pescoço

Conclusão do Caso Clínico

Você decide então que o paciente será transportado sem o colar cervical, na própria maca da ambulância, com a cabeceira elevada a 30° (para permitir uma adequada drenagem venosa do cérebro sem comprometer a perfusão cerebral)5 e com a cabeça e o pescoço restritos pelos imobilizadores laterais de cabeça cujo suporte foi preso à maca da ambulância. Todas as informações importantes do caso já foram passadas à central de regulação médica ao longo do deslocamento da ambulância. O hospital de trauma também foi comunicado da chegada desse paciente pela central de regulação médica.

Cabeceira elevada a 30° (adaptado de Kreinest et al.1)
Utilização somente dos imobilizadores laterais de cabeça, sem colar cervical

Comentários para a prática do dia a dia

-Restringir o movimento da coluna cervical é diferente de usar sempre o colar cervical. Existem outras maneiras de possibilitar essa restrição como a estabilização manual da cabeça e do pescoço e a utilização somente dos imobilizadores laterais de cabeça;

-Em geral, os pacientes com TCE grave serão intubados na cena e permanecerão sob efeito da sedação e do bloqueio neuromuscular, o que evita a movimentação espontânea deles, facilitando a limitação de movimento da coluna sem o colar cervical;

-Na Alemanha1, na Holanda4 e na Inglaterra6, os serviços de APH de emergência já estabeleceram protocolos de RMC sem a utilização do colar cervical em vítimas de TCE grave. O racional por trás disso é a evidência de que o colar cervical aumenta a PIC, podendo dessa forma causar danos em vítimas de TCE grave e com suspeita de HIC.

-Identificar vítimas de TCE grave e com HIC parece fácil, mas nem sempre os sinais clínicos clássicos estarão presentes. A presença ou a ausência deles parece não ajudar a saber quem realmente pode ter PIC elevada durante a avaliação clínica no APH. A ultrassonografia transocular é promissora e pode ser uma ferramenta útil no APH para auxiliar na identificação de pacientes com suspeita de HIC nos casos de TCE grave.

-Uma das atribuições do APH no trauma é atuar de forma a não agravar as lesões já existentes. Sendo assim, há de se considerar uma seleção nos casos de vítimas de TCE grave em que uma outra forma de restrição de movimento da coluna cervical deve ser utilizada ao invés do colar cervical, visto que este pode aumentar a PIC nesse grupo de pacientes, o que implicaria em um pior prognóstico ainda no APH.

O colar cervical não pode ser um dogma no APH. Mesmo que a estatística mostre que cerca de 5% das vítimas de TCE grave terão uma lesão medular espinhal associada2, de nada adianta uma medula espinhal supostamente íntegra com o uso do colar cervical, se a morte do paciente acontecerá por efeitos da HIC (com o colar cervical piorando essa condição e contribuindo de fato para acelerar o óbito antes da chegada no hospital). Existem outras formas de RMC cervical. Utilize-as e não transforme o colar cervical em uma máquina mortífera nesse grupo de pacientes.

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Referências

1-Kreinest M et al. Development of a new Emergency Medicine Spinal Immobilization Protocol for trauma patients and a test of applicability by German emergency care providers. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 May 14;24:71;

2-Ho AM et al. Rigid cervical collar and intracranial pressure of patients with severe head injury. J Trauma. 2002 Dec;53(6):1185-8;

3-Núñez-Patiño RA et al. Impact of Cervical Collars on Intracranial Pressure Values in Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies. Neurocrit Care. 2020 Apr;32(2):469-477;

4-Maissan IM et al. Increase in intracranial pressure by application of a rigid cervical collar: a pilot study in healthy volunteers. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):e24-e28;

5-Rajajee V. Management of acute moderate and severe traumatic brain injury. UpToDate May 22, 2021. Acesso em 17 de março de 2022. Disponível em www.UpToDate.com;

6-ter Avest E et al. Prehospital clinical signs are a poor predictor of raised intracranial pressure following traumatic brain injury. Emerg Med J. 2021 Jan;38(1):21-26;

7-Griffin D. Likelihood Ratio. Acesso em 22 de março de 2022. Disponível em https://www.youtube.com/watch?v=NS-5sXnsCuk;

8-Polo TCF, Miot HA.Aplicações da curva ROC em estudos clínicos e experimentais. J Vasc Bras. 2020;19: e20200186. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200186;

9-Prehospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). 9th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2018;

10-Kornhall DK et al. The Norwegian guidelines for the prehospital management of adults trauma patients with potential spinal injury. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017 Jan 5;25(1):2.

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