Programados para reanimar: é o que somos

Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Você já se viu quase como um robô programado para reanimar qualquer pessoa em parada cardíaca (PCR) na sua frente? Por diversas vezes, tenho feito essa reflexão, atuando no atendimento pré-hospitalar (APH) de emergência em uma grande cidade nos últimos anos.

Será que todo mundo precisa mesmo de reanimação? Ou será que estamos deixando de permitir uma morte digna sobretudo de quem viveu plenamente por bons anos e que possivelmente não gostaria de passar pela agressividade e  invasividade que é uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e os seus desdobramentos?

Foi pensando nisso que felizmente encontrei alguns estudos recentes1–4 sobre duas regras, na verdade bem parecidas, e que podem nos auxiliar na tomada de decisão de reanimar ou não ainda na cena do atendimento.

E isso pode ajudar demais os serviços de atendimento pré-hospitalar de emergência a elaborar seus protocolos locais, pois a decisão de reanimar ou não pode ser tomada antes de se iniciar a RCP, preservando as energias das equipes (que estarão mais disponíveis para reanimar quem realmente precisa) e minimizando o trauma de familiares que geralmente não querem ver seus entes queridos serem reanimados desnecessariamente, isto é, sem uma chance real de sobrevida com status neurológico favorável.

Existem regras digamos mais tradicionais de término da reanimação5. Porém elas necessariamente são utilizadas quando a reanimação já está em curso e só então posteriormente é que são aplicados os critérios para a decisão de interromper os esforços da reanimação.

Vou apresentar quatro estudos1–4 que tornam o entendimento disso mais possível. Os dois primeiros1,2 são sobre o que foram chamados de “Critérios de Bokutoh” e os dois seguintes3,4 serão sobre a Regra NUE.

Antes de falar sobre eles, é necessário trazer a definição de futilidade no que tange à RCP . Nesse caso, a futilidade da RCP ocorre quando há menos de 1% de chance de sobrevida de um paciente em PCR ao ser aplicada uma regra de término da reanimação5.

Critérios de Bokutoh – o desenvolvimento de uma nova regra de término da reanimação

Bokutoh é o nome do hospital em Tóquio, no Japão, onde trabalham os autores do estudo. Este então foi do tipo observacional1 e avaliou dados de um registro de PCRs extra-hospitalares (PCREH). Foram incluídos 589.338 adultos reanimados pelo sistema japonês de APH de emergência entre janeiro/2008 e dezembro/2012. 342.055 destes entraram na coorte de desenvolvimento (2008–2010) e os outros 247.283, na coorte de validação (2011–2012).

Na coorte de desenvolvimento, três fatores foram fortemente associados a desfechos neurológicos desfavoráveis em 1 mês após a PCR: ritmo inicial não-chocável (aOR: 6,09; IC 95% 5,81-6,38), PCR não-testemunhada (aOR: 5,27; IC 95% 4,99-5,57) e idade ≥ 73 anos (aOR: 2,34; IC 95% 2,24-2,45). [Nota do editor: aOR é a sigla para adjusted odds ratio, do inglês, razão de chances ajustada, pois foi utilizada a regressão logística na análise estatística; IC é o intervalo de confiança]

Na coorte de validação, esses critérios tiveram uma especificidade de 0,955 (IC 95% 0,950-0,959), um valor preditivo positivo de 0,996 (IC 95% 0,996-0,997) e uma área sob a curva de 0,828 (IC 95% 0,824-0,833).

Os autores concluíram então que os Critérios de Bokutoh podem ser considerados uma nova regra de término da reanimação porque tem um excelente valor preditivo (> 99%) para desfechos neurológicos desfavoráveis em um mês após a PCR. Em outras palavras: reanimar pacientes que preenchem os três critérios seria uma ação fútil tendo em vista que menos de 1% deles apresentariam sobrevida com status neurológico favorável no primeiro mês pós-PCR.

PCREH: parada cardíaca extra-hospitalar; PCR: parada cardíaca; Adaptado de Shibahashi et al.1

Critérios de Bokutoh – a validação externa de uma nova regra de término da reanimação

Nesta análise secundária2 do estudo “Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR” que incluiu PCREHs não-traumáticas de localidades nos Estados Unidos (EUA) e no Canadá, de 25.885 pacientes analisados, 5542 (21%) foram “Bokutoh positivo” (apresentavam ritmo inicial não-chocável, PCR não-testemunhada e idade ≥ 73 anos) e entre estes somente 0,51% (IC 95% 0,35–0,75%) tiveram desfechos neurológicos favoráveis e apenas 1,2% (IC 95% 0,92–1,5%) sobreviveram à alta hospitalar. O valor preditivo positivo foi de 0,995 (IC 95% 0,992-0,997).

Uma particularidade desse estudo foi a avaliação da utilização de recursos do APH e de hospitais. Foram um total 91 horas de APH e 199 dias de hospital por paciente com desfecho neurológico favorável no grupo “Bokutoh positivo” e 5,7 horas de APH e 33 dias de hospital por paciente com desfecho neurológico favorável no grupo “Bokutoh negativo”, mostrando que reanimar pacientes com praticamente nenhuma chance de sobrevida com status neurológico favorável também é oneroso para o sistema de saúde.

Os autores concluíram que, nessa validação externa dos Critérios de Bokutoh, apenas 0,51% dos pacientes tiveram desfechos neurológicos favoráveis. Dessa forma, esses critérios podem identificar de maneira rápida e confiável cerca de um quinto dos pacientes em PCREH que muito provavelmente não se beneficiariam da reanimação.

NUE – uma regra simples para predizer uma reanimação desnecessária

1706 adultos foram incluídos na análise retrospectiva3 de uma coorte de PCREHs atendidas de janeiro/2015 a dezembro/2018 pelo sistema de APH de emergência em uma região da Califórnia, nos EUA, utilizando os dados do registro CARES (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival).

De 223 pacientes (13,1% dos analisados) com ritmo inicial não-chocável + PCR não-testemunhada + idade ≥ 80 anos (do inglês, a sigla NUE significa Non-shockable rhythm + Unwitnessed arrest + Eighty years or older),  nenhum deles sobreviveu à alta hospitalar (153 foram declarados mortos na cena após uma tentativa de reanimação, 58 morreram no departamento de emergência e 10 morreram durante a internação hospitalar).

Os autores informaram que, por esses dados e utilizando o particionamento recursivo como método estatístico, a Regra NUE é 100% específica para detectar pacientes em PCR que não sobreviveriam à alta hospitalar. Sendo assim, se validada externamente a Regra NUE pode servir de base para os serviços de APH elaborarem suas políticas de atendimento e protocolos locais para identificar pacientes em PCREH cujos esforços e dispêndios na RCP seriam extremamente improváveis de resultar em maior chance de sobrevida.

PCREH: parada cardíaca extra-hospitalar; PCR: parada cardíaca; Adaptado de Glober NK et al.3

A validação externa da Regra NUE

4041 adultos foram incluídos nesta análise retrospectiva4 de uma coorte de PCREHs atendidas de janeiro/2014 a dezembro/2019 pelo sistema de APH de emergência em uma região do estado de Indiana, nos EUA, utilizando dados prospectivamente coletados por aquele serviço.

A Regra NUE identificou 290 pacientes (7,2% do total dos incluídos na análise) em PCREH e que não sobreviveram à alta hospitalar (210 foram declarados mortos na cena, 57 morreram no departamento de emergência e 23, durante a internação hospitalar).

O valor preditivo positivo e a especificidade da Regra NUE foram de 100% para a identificação de pacientes em PCREH que não sobreviveram à alta hospitalar.

Comentários para a prática do dia a dia:

-Uma PCREH é uma situação de altíssima mortalidade. Nos melhores serviços, em que “tudo dá certo”, a sobrevida varia de 7 a 12% dos casos atendidos. Identificar pacientes que não vão se beneficiar de uma RCP completa além de ser ético, preserva as energias físicas e mentais dos profissionais que atuam no APH de emergência, deixando-os mais disponíveis para reanimar quem realmente tem mais chance de sobreviver e também é útil para o sistema de saúde, pois permite uma melhor utilização dos recursos.

Os Critérios de Bokutoh e a Regra NUE são ferramentas simples, objetivas e que auxiliam na tomada de decisão na cena do APH de emergência. Além deles, outros fatores devem ser levados em consideração na hora de decidir sobre reanimar ou não, como as comorbidades já existentes e principalmente a funcionalidade prévia. Idosos frágeis tendem a responder menos à RCP, além de ser um sofrimento adicional para os pacientes e para os seus familiares.

-Sei que muitos podem se perguntar: “e se eu deixar de reanimar alguém que talvez pudesse se beneficiar da RCP completa?”. Lembre-se que tanto os Critérios de Bokutoh como a Regra NUE podem não ser suficientes para a sua tomada de decisão de não reanimar. Se isso ocorrer, inicie a RCP e aplique a regra tradicional de término da reanimação do Suporte Avançado de Vida após um período de reanimação (no máximo 20 minutos). Nessa regra tradicional, os critérios para terminar a RCP são os seguintes5:

-PCR não-testemunhada;

-Não havia RCP sendo realizada quando da chegada da equipe avançada de APH;

-Não houve RCE durante a RCP realizada pela equipe avançada de APH;

-Nenhum choque foi administrado durante a RCP realizada pela equipe avançada de APH.

Se o paciente preencher todos esses requisitos, a RCP deve ser interrompida.

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Referências:

1-Shibahashi K et al. A potential termination of resuscitation rule for EMS to implement in the field for out-of-hospital cardiac arrest: An observational cohort study. Resuscitation. 2018 Sep;130:28-32;

2-Grunau B et al. North American validation of the Bokutoh criteria for withholding professional resuscitation in non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2019 Feb;135:51-56;

3-Glober NK et al. A simple decision rule predicts futile resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2019 Sep;142:8-13;

4-Glober NK et al. Validation of the NUE Rule to Predict Futile Resuscitation of Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Prehosp Emerg Care. 2020 Oct 28;1-6;

5-Panchal AR et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct 20;142(16_suppl_2):S366-S46.

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