Ringer Lactato e Hipercalemia: um herói com K+

Escrito por Rodrigo Romling Rotheia Júnior

Raro leitor e rara leitora,

Tenho certeza que em algum momento você já se deparou com esse cenário: paciente apresentando hipercalemia, entre outras medidas, hidratação venosa surge como uma opção. Mas e agora? Qual fluido utilizar? Com certeza Ringer Lactato não, não é mesmo? Afinal, essa solução tem o famigerado potássio em sua composição. Melhor ir de salina 0,9%, correto? Será?

Vamos rever a seguir um dos grandes mitos envolvendo fluidoterapia e distúrbio hidroeletrolítico. O uso do Ringer Lactato em pacientes com hipercalemia. De vilão a herói, vamos aos porquês do Ringer Lactato não só ser uma opção segura, como talvez uma excelente opção para hidratação venosa desses pacientes.

Estrelando: Harvey Dent Solução Salina 0,9%

Verdade ou mito?

São três os principais motivos que tornam o uso do Ringer Lactato (RL) seguro na hipercalemia. Primeiro, se o paciente está hipercalêmico, logo a concentração da solução a qual iremos ofertar é menos concentrada em relação ao soro do paciente. Administrar RL terá a tendência de diminuir a concentração sérica para próximo dos 4 mEq/L (concentração de potássio no RL), diminuindo assim o nível sérico do paciente. É um raciocínio similar ao que fazemos para o sódio e as soluções hiper/hipotônicas, e temos amparo na literatura para isso no estudo de Piper 2012 [1].

Composição iônica de cada solução (Salina o,9% e Ringer Lactato) em mEq/L. Repare que o RL possui 4mEq/L de potássio em sua composição.

Em segundo lugar, se considerarmos que o volume de distribuição do potássio é bem maior que o compartimento extracelular, começa a ficar claro que uma infusão de potássio com concentração próxima ao normal terá pouquíssimo efeito no nível sérico de potássio em si. Considere, por exemplo, um paciente de 70Kg com um potássio sérico de 6 mEq/L e um volume de fluido no compartimento extracelular de 15L. Suponha agora que tenhamos feito uma infusão de 1L de uma solução contendo 8mEq/L de potássio. O nível sérico final de potássio será uma média ponderada de 6mEq/L multiplicado por 15L (compartimento extracelular) e 8 mEq/L multiplicado por 1L (solução infundida); o que resulta em 6,1mEq/L. Considerando que o potássio ainda precisa se reequilibrar entra os compartimentos intra e extracelular, podemos pressupor que nesse cenário, o aumento do potássio sérico será ainda menor do que o 0,1mEq/L que calculamos. 

Nesse exemplo, um fluido com uma concentração de potássio o DOBRO do que a do RL poderia, em teoria, aumentar os níveis séricos de potássio de forma ínfima (<0,1mEq/L) [2,3]. Seria necessária uma infusão de dezenas de litros dessa solução para se obter um aumento significativo do potássio sérico.

Por fim, vamos analisar o comportamento do potássio entre os compartimentos intra e extracelular. Cerca de 98% do potássio corporal está estocado dentro das células, com uma concentração próxima a 140mEq/L. Portanto, pequenas alterações no compartimento intracelular tem um potencial de repercussão enorme no compartimento extracelular com relação aos níveis de potássio. A salina 0,9% pode causar uma acidose metabólica (pelo seu pH ~5.7) o que faz com que a célula elimine potássio para o meio extracelular, PIORANDO a hipercalemia. O extravasamento de potássio do meio intracelular tem um efeito muito mais importante do que a concentração de potássio em uma solução infundida.

Repare no pH da salina 0,9% [4]
RL: Ringer Lactato. Concentrações em mEq/L

Vamos às evidências…

Quatro estudos prospectivos randomizados compararam o uso de salina 0,9% vs. RL no nível sérico de potássio dos pacientes.

O’Malley 2005 foi um estudo de pacientes cirúrgicos, com disfunção renal, submetidos a transplante renal. Entre os pacientes que receberam salina 0,9%, 19% desenvolveram hipercalemia (K+ > 6mM) comparados a nenhum do grupo que recebeu RL. Os pacientes que receberam salina 0,9% ainda apresentaram maiores taxas de acidose metabólica (31% vs 0%, p = 0.004) [5].

Khajavi 2008 foi um estudo parecido com o anterior, um estudo prospectivo randomizado de salina 0,9% vs RL em 52 pacientes submetidos a transplante renal. A média da mudança de nível sérico de potássio durante o procedimento foi de +0.5 mEq/L no grupo salina 0,9% comparado a -0.5 mEq/L no grupo RL (p<0.001). Os pacientes do grupo salina 0,9% ainda tiveram mais acidose após a cirurgia [6].

Intervalo de confiança da mudança de níveis séricos de potássio entre os grupos salina 0,9% (normal saline) e Ringer Lactato [6]

Modi 2012 também fez um estudo similar em 74 pacientes submetidos a transplante renal. A média do nível sérico de potássio no grupo salina 0,9% aumentou em 0,37 mEq/L enquanto não houve aumento nos níveis do grupo RL (p<0.05)  [7].

É claro que existem limitações em generalizarmos os resultados desses estudos. São pacientes cirúrgicos com outros mecanismos envolvidos na hipercalemia. Logo, não fica claro se o aumento de potássio foi devido ao procedimento em si, a infusão de salina 0,9% ou ambos os fatores combinados. Além disso, uma grande quantidade de fluido é administrada nesse subgrupo de pacientes, a administração de alíquotas menores tem um menor potencial de efeito do que o encontrado nesses estudos.

Para contrabalancear isso temos uma análise post-hoc de um dos maiores estudos envolvendo fluidos da última década. Foi publicada em janeiro de 2021 uma análise do banco de dados do estudo SMART, incluindo 187 pacientes com hipercalemia (K+ > 6.5 mmol/L) e 1.324 pacientes com disfunção renal à admissão em UTI randomizados para salina 0,9% vs. solução balanceada (Ringer Lactato ou Plasma Lyte). Não foi encontrada diferença estatística na incidência de hipercalemia grave (> 7.5mmol/L) entre os pacientes, 8.5% no grupo solução balanceada vs. 14% no grupo salina 0,9% (p=0.24). Refletindo um resultado do estudo primário, menos pacientes no grupo solução balanceada necessitaram de diálise ou tiveram piora da função renal. Dos pacientes com disfunção renal à admissão na UTI, também não houve diferença estatística na progressão para hipercalemia entre ambos os grupos, 1.4% nos que receberam salina 0,9% vs. 0.4% no grupo solução balanceada (p=0.1) [8].

Quebrando o mito

O mito de que RL deve ser evitado em pacientes com hipercalemia não está apenas incorreto como provavelmente é justamente o oposto. Em pacientes hipercalêmicos com disfunção renal, RL é um fluido superior a salina 0,9%. Entender os efeitos que uma solução cristalóide terá em concentrações séricas de íons envolve considerar seus efeitos no equilíbrio ácido-básico e no shift intracelular-extracelular, o que muitas vezes, é mais relevante que o conteúdo do próprio íon na solução.

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Referências

  1. Piper GL et al.Fluid and electrolyte management for the surgical patient. Surg Clin North Am. 2012 Apr;92(2):189-205;
  1. Huggins RA et al. Volume of distribution of potassium and its alteration by sympatholytic and antihistaminic drugs. Am J Physiol. 1950 Oct;163(1):153-8;
  2. Wrinkler AW et al. The apparent volume of distribution of potassium injected intravenously. JBC 1938 Apr; S0021-9258(18)74020-9.
  3. Lorentz MN. Perioperative volemic repositioning. Rev Med Minas Gerais; 20.(4 Suppl.1):47-56 ;
  4. O’Malley CMN et al. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg. 2005 May;100(5):1518-24
  5. Khajavi MR. et al. Effects of normal saline vs. lactated ringer’s during renal transplantation. Ren Fail. 2008;30(5):535-9.
  6. Modi MP. et al. A comparative study of impact of infusion of Ringer’s Lactate solution versus normal saline on acid-base balance and serum electrolytes during live related renal transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012 Jan;23(1):135-7.
  7. Toporek AH et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults with Hyperkalemia or Acute Kidney Injury: Secondary Analysis of a Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jan 27.
  8. “Myth-busting: Lactated Ringers is safe in hyperkalemia, and is superior to NS” Publicado em 29 de setembro de 2014. Acesso em 20 de abril de 2021. Disponível em  https://emcrit.org/pulmcrit/myth-busting-lactated-ringers-is-safe-in-hyperkalemia-and-is-superior-to-ns/.

 

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