Série “Intubação em Sequência Rápida na Emergência” – Succinilcolina versus Rocurônio: para qual time você torce?

Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Introdução

Você já sabe, mas nunca é demais relembrar: a Intubação em Sequência Rápida (ISR) na Emergência é uma técnica em que, após uma pré-oxigenação adequada e antes de se proceder a intubação traqueal propriamente dita,  um agente sedativo (indutor) é injetado por via endovenosa e, logo em seguida, um agente bloqueador neuromuscular (BNM) é infundido pela mesma via. Tudo isso com o objetivo de promover uma rápida inconsciência e um rápido relaxamento da musculatura principalmente da faringe e da laringe, facilitando o procedimento e também buscando minimizar os riscos de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico1.

Será que usar um BNM faz tanta diferença assim na ISR? Faz. Intubar apenas com sedativos (ou mesmo sem nenhuma medicação, no caso de pacientes que estão inconscientes, mas não em parada cardíaca) é menos eficaz em termos de taxa de sucesso da intubação, conforme já demonstrado em alguns estudos2,3. Pode-se até optar por não utilizar o BNM, mas aí seriam em situações bem específicas (o que seria um assunto para outro post).

Dois BNM são os mais utilizados na ISR de Emergência: a succinilcolina e o rocurônio.

Há muitos anos existe um debate que já se tornou quase que uma “briga de torcidas” sobre qual deles deve ser utilizado nas ISRs no âmbito dos departamentos de emergência4,5. Longe de mim alimentar a polêmica. Neste post, vou falar um pouco sobre cada um desses BNMs e mencionar dois estudos recentes que comparam a utilização dessas drogas no cenário da emergência.

Succinilcolina

A succinilcolina, também chamada de suxametônio, é um BNM despolarizante. A dose utilizada na ISR é de 1,5 mg/kg intravenoso (IV) [calcular pelo peso total do paciente]. O início de ação é célere: entre 45 e 60 segundos (pode-se notar essa rapidez ao se observar as fasciculações ocorrendo). Já a duração do efeito é de 6 a 10 minutos6.

É importante entender o mecanismo de ação da succinilcolina e um efeito colateral dela relacionado a uma boa parte das contraindicações absolutas ao uso dessa droga na ISR. A succinilcolina promove o relaxamento do músculo esquelético através da ligação direta com os receptores nicotínicos da acetilcolina na junção neuromuscular, o que causa uma despolarização prolongada. Durante essa despolarização induzida pela succinilcolina, há liberação de potássio para o meio extracelular. Os níveis séricos de potássio aumentam cerca de 0,5 mEq/L após a administração de 1 mg/kg de succinilcolina e isso pode ser potencialmente fatal em pacientes com hipercalemia grave, em grandes queimados ou com lesões traumáticas extensas por esmagamento, por exemplo6,7. O risco de hipercalemia também aumenta após lesões com desnervação, quando a isoforma do receptor de acetilcolina pode ser expressa dentro e fora da junção neuromuscular (upregulation), levando à despolarização disseminada e à extensa liberação de potássio. Esse aumento do potássio é acentuado e pode ser ameaçador à vida em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) e/ou trauma raquimedular (TRM) que ficam mais tempo imobilizados e também em pacientes com miopatias e doenças neuromusculares7,8.

Rocurônio

O rocurônio é um BNM não-despolarizante, do grupo dos aminoesteróides, isto é, ele inibe competitivamente os receptores pós-sinápticos de acetilcolina da placa motora neuromuscular. Isso previne a despolarização da membrana e inibe todas as funções musculares. Dessa forma, o efeito colateral (a liberação de potássio para o meio extracelular) observado com a succinilcolina não ocorre. O tempo para o efeito clínico e a duração da ação do rocurônio são uniformemente mais prolongados do que os da succinilcolina6.

Para promover condições de intubação semelhantes à da succinilcolina, a dose do rocurônio é de 1 a 1,2 mg/kg IV (calcular pelo peso ideal do paciente)6,9,10, com início de ação em 45 a 60 segundos e uma duração do efeito de aproximadamente 45 a 60 minutos. A única contraindicação absoluta ao uso do rocurônio é alergia a ele6.

A apresentação do rocurônio disponível no Brasil necessita de armazenamento em geladeira (de 2°C a 8°C, conforme informação do fabricante) para durar dentro do prazo de validade. Isso tem sido motivo para torná-lo indisponível nos serviços de atendimento pré-hospitalar (APH) de emergência, já que é mais complicado ter uma geladeira em cada ambulância. Entretanto, o próprio fabricante informa que os frascos-ampolas podem ser armazenados fora da geladeira (até 30°C) por 12 semanas (Nota do Editor: o link é para a bula de um dos fabricantes do rocurônio – declaro que não tenho nenhum conflito de interesse com esse ou qualquer outro fabricante do BNM). Sendo assim, torna-se possível utilizar o rocurônio no APH, respeitando o prazo mencionado anteriormente.

Existe um reversor do bloqueio neuromuscular promovido pelo rocurônio: o sugamadex. Não vou me ater aos detalhes dele, pois o custo da droga é alto e, no cenário da emergência, reverter um bloqueio neuromuscular não parece ser a decisão mais acertada, visto que os pacientes intubados nesse cenário precisam realmente da via aérea definitiva. Portanto, se você não conseguiu intubar em três tentativas, passe para os outros planos de ação para garantir a oxigenação, como a ventilação de resgate com BVM, os dispositivos extraglóticos e a cricotireoidostomia11.

Como Lidar com a Duração Prolongada do Bloqueio Neuromuscular ao Utilizar o Rocurônio

Como foi dito anteriormente, o bloqueio neuromuscular com o rocurônio utilizado na ISR dura aproximadamente 45 a 60 minutos na dose para ISR na Emergência6. Só para relembrar: os efeitos dos dois principais indutores utilizados na ISR na Emergência – a ketamina e o etomidato – duram 10 a 20 minutos e 3 a 12 minutos, respectivamente12. Assim, é mandatório que sejam fornecidas analgesia e sedação logo após a intubação e devem ser mantidas por pelo menos 60 minutos, para que não haja a mínima possibilidade de o(a) paciente recobrar a consciência enquanto está bloqueado(a).

Alguns estudos mencionam a demora no início da analgesia e da sedação pós-intubação em pacientes que receberam rocurônio em comparação aos que receberam succinilcolina na ISR na Emergência13,14,15,16. Há inclusive um estudo que mostra que pacientes que utilizam o rocurônio recebem doses menores de analgésicos e de sedativos após a intubação do que aqueles em que a succinilcolina foi utilizada17.

O grande problema disso tudo é termos pacientes com a percepção consciente de que estão bloqueados, sem conseguir se movimentar e isso tudo gerar um estresse imenso neles com a possibilidade de sequelas psicológicas. Um estudo recente com 383 pacientes intubados na Emergência e que permaneceram em ventilação mecânica nesse ambiente mostrou que 2,6% deles recobrou a consciência e teve a percepção de que estava bloqueado. Esse percentual, ainda que numericamente pequeno, foi considerado alto pelos autores do estudo18.

No ambiente caótico dos departamentos de emergência ou mesmo no Pré-Hospitalar com pequenos ou grandes deslocamentos (mesmo se for rápido vai demorar pelos 15 a 20 minutos até que o pacientes seja recebido no destino final), garantir a analgesia e a sedação pós-intubação é fundamental, principalmente nos que receberam rocurônio e que permanecerão imóveis por cerca de 1 hora. Uma sugestão é fazer ketamina 1,0 mg/kg IV a cada 20 minutos, ou seja, pelo menos mais 2 vezes após a intubação, se a ketamina tiver sido utilizada como indutor, por exemplo, até que se defina por analgesia e sedação em infusões contínuas com as drogas mais disponíveis no seu serviço (isso também seria assunto para outro post). Essa opção da ketamina pós-intubação também pode ser utilizada, caso o indutor na ISR tenha sido o etomidato. Outra sugestão é fazer fentanil 50-100 µg IV logo após a intubação e repetir em 30 minutos, quando for utilizado o etomidato como indutor, podendo lançar mão também de sedativos como o propofol e o midazolam19.

Estudos recentes sobre a utilização da Succinilcolina e do Rocurônio na ISR no cenário da Emergência

Rocurônio versus Succinilcolina nas Intubações ocorridas em Departamentos de Emergência nos EUA (NEAR 2018)

O registro NEAR (National Emergency Airway Registry) é um banco de dados coletados prospectivamente de intubações realizadas em departamentos de emergência de diversos hospitais nos EUA. Foram analisados dados do NEAR no período de 1° de janeiro a 31 de dezembro de 2016. O objetivo dessa análise era comparar as taxas de sucesso das intubações na primeira tentativa, bem como a ocorrência de eventos adversos entre os procedimentos com a utilização da succinilcolina e do rocurônio20.

Abaixo segue um resumo do estudo e os principais resultados:

Veja mais algumas informações interessantes extraídas desse estudo:

-A principal indicação da intubação nessa análise retrospectiva foi de causa clínica tanto em quem recebeu o rocurônio (68,6%) quanto nos que utilizaram a succinilcolina (78.7%). O restante foi intubado por causas traumáticas (30,9% e 21,3% para quem usou rocurônio e succinilcolina, respectivamente);

-A maioria dos pacientes foi intubada por videolaringoscopia (65,8% nos que utilizaram o rocurônio e 58,9% nos que receberam a succinilcolina);

-O indutor mais utilizado foi o etomidato (84,7% nos que receberam o rocurônio e 79,0% nos que utilizaram a succinilcolina).

Obviamente, dada a natureza observacional dos dados, fatores de confusão limitam uma conclusão mais definitiva acerca da equivalência dos dois bloqueadores neuromusculares na ISR de Emergência. Esses resultados só geram hipóteses para futuros estudos, de preferência randomizados e controlados, comparando a succinilcolina e o rocurônio, o que pode trazer resultados mais consistentes.

Rocurônio versus Succinilcolina nas Intubações de Emergência no SAMU da França (CURASMUR 2019)

Esse é estudo CURASMUR, que foi publicado no final de 2019, e pode servir de referência aqui no Brasil, já que nosso modelo de atendimento pré-hospitalar de emergência é semelhante ao francês. O objetivo do estudo era avaliar se o rocurônio seria não-inferior à succinilcolina para a intubação traqueal no atendimento pré-hospitalar de emergência21.

Abaixo segue um resumo do estudo CURASMUR e o resultado principal:

Isso quer dizer que o rocurônio é inferior à succinilcolina? Não!!! Na verdade, o fato de não ter sido demonstrada a não-inferioridade do rocurônio em relação à succinilcolina no que tange ao sucesso das intubações na primeira tentativa no SAMU francês, torna o resultado final desse estudo inconclusivo. Infelizmente isso pode ocorrer em estudos de não-inferioridade como esse. O que é preciso compreender é que não se deve interpretar, a partir do resultado do estudo CURASMUR, que a succinilcolina é superior ao rocurônio ou que este é inferior à succinilcolina. Na verdade, não dá pra concluir nada sobre isso, dentro da margem de não-inferioridade definida pelos autores do estudo. Entenda melhor esse lance da margem de não-inferioridade: a idéia de fazer esse estudo levou em consideração que o rocurônio tem a grande vantagem de não apresentar contraindicações absolutas (exceto alergia). Os autores estabeleceram que aceitariam uma taxa de sucesso das intubações com o rocurônio 7% menor que a da succinilcolina. No estudo CURASMUR, o rocurônio teve um desempenho 4,8% pior que a succinilcolina, mas essa diferença não alcançou uma precisão estatística pois o intervalo de confiança atingiu uma diferença de até 9% (veja no quadro acima) e por isso não foi possível concluir que o rocurônio é não-inferior à succinilcolina em termos de taxa de sucesso da intubações na primeira tentativa.

Observe abaixo mais algumas informações interessantes do estudo:

-Os pacientes tinham que ser intubados em 60 segundos após a administração do BNM. Utilizou-se a laringoscopia direta com lâminas curvas metálicas Macintosh (tamanhos 3 e 4);

-O principal motivo das intubações dos pacientes incluídos foi o coma. 313/610 pacientes (51,3%) no grupo Rocurônio e 304/616 pacientes (49,4%) no grupo Succinilcolina foram intubados por coma devido a um agravo neurológico enquanto que 107/610 pacientes (17,5%) no grupo Rocurônio e 124/616 pacientes (20,1%) no grupo Succinilcolina foram intubados por coma devido a intoxicação com ingestão de medicamentos;

-A maioria dos pacientes em ambos os grupos recebeu etomidato com indutor na ISR [536/610 (87,9%) no grupo Rocurônio e 543/616 (88,1%) no grupo Succinilcolina];

-Os eventos adversos mais comuns relacionados à intubação foram hipoxemia 55/610 pacientes (9,0%) e hipotensão 39/610 pacientes (6,4%) no grupo Rocurônio enquanto que no grupo Succinilcolina 61/616 pacientes (9,9%) tiveram hipoxemia e 62/616 pacientes (10%), hipotensão.

É de se destacar que o CURASMUR é o primeiro estudo randomizado e controlado que comparou a succinilcolina e o rocurônio em um cenário de emergência, no caso foi no Pré-Hospitalar. Certamente replicar um estudo randomizado e controlado em departamentos de emergência poderá adicionar mais evidências sobre os BNMs na ISR nesses locais.

Mensagens para o próximo plantão

Ambos os BNMs promovem boas condições de intubação nas doses preconizadas. Não sei se é uma questão de julgar qual é o melhor, mas penso que devemos conhecer bem cada um deles e utilizá-los conforme a disponibilidade. A minha impressão é que, no Brasil, a succinilcolina ainda é bem mais disponível do que o rocurônio nos serviços de emergência;

-Tenha em mãos para relembrar sempre as contraindicações da succinilcolina que, embora raras, não devem ser negligenciadas;

-Ao utilizar o rocurônio, lembre-se sempre de deixar seu esquema de analgesia e de sedação preparado antes do procedimento para evitar esquecer disso em um plantão mais tumultuado. A percepção do bloqueio não é uma sensação boa e isso deve ser evitado sempre.

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Referências:

1-Brown III CA, Sakles JC. Rapid sequence intubation for adults outside the operating room. UpToDate Jul 10, 2020. Acesso em 17 de fevereiro de 2021. Disponível em www.uptodate.com;

2-Bozeman WP. A comparison of rapid-sequence intubation and etomidate-only intubation in the prehospital air medical setting. Prehosp Emerg Care. Jan-Mar 2006;10(1):8-13;

3-Okubo M et al. The effectiveness of rapid sequence intubation (RSI) versus non-RSI in emergency department: an analysis of multicenter prospective observational study. Int J Emerg Med. 2017 Dec;10(1):1;

4-Swaminathan AK, Mallemat H. Rocuronium Should Be the Default Paralytic in Rapid Sequence Intubation. Ann Emerg Med. 2018 Mar;71(3):397-398;

5-Schoenberger JM, Mallon WK. Rocuronium Versus Succinylcholine Revisited: Succinylcholine Remains the Best Choice. Ann Emerg Med. 2018 Mar;71(3):398-399;

6-Caro D. Neuromuscular blocking agents (NMBAs) for rapid sequence intubation in adults outside the operating room. UpToDate Jan 22, 2020. Acesso em 18 de fevereiro de 2021. Disponível em www.uptodate.com;

7-Renew JR. Clinical use of neuromuscular blocking agents in anesthesia. UpToDate Nov 13, 2020. Acesso em 18 de fevereiro de 2021. Disponível em www.uptodate.com;

8-Silva AHG et al. Succinilcolina vs. rocurônio para indução em sequência rápida. Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 1): S82-S87;

9-Herbstritt A, Amarakone K. Towards evidence-based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 3: is rocuronium as effective as succinylcholine at facilitating laryngoscopy during rapid sequence intubation? Emerg Med J. 2012 Mar;29(3):256-8;

10-Raizada N et al. Comparison of Different Doses of Rocuronium for Endotracheal Intubation. Int J Cont Med Res. 2018 Feb;5(2):B13-B17;

11-Lentz S et al. What is the Role of Sugammadex in the Emergency Department? J Emerg Med. 2021 Jan;60(1):44-53;

12-Caro D. Induction agents for rapid sequence intubation in adults outside the operating room. UpToDate Mar 29, 2019. Acesso em 23 de novembro de 2019. Disponível em https://www.uptodate.com;

13-Watt JM et al. Effect of paralytic type on time to post-intubation sedative use in the emergency department. Emerg Med J. 2013 Nov;30(11):893-5;

14-Johnson EG et al. Impact of Rocuronium and Succinylcholine on Sedation Initiation After Rapid Sequence Intubation. J Emerg Med. 2015 Jul;49(1):43-9;

15-Billups K et al. Impact of Paralytic Agent on Postintubation Sedation. Air Med J. Jan-Feb 2019;38(1):39-44;

16-Lembersky O et al. Factors associated with post-intubation sedation after emergency department intubation: A Report from The National Emergency Airway Registry. Am J Emerg Med. 2020 Mar;38(3):466-470;

17-Korinek JD et al. Comparison of rocuronium and succinylcholine on postintubation sedative and analgesic dosing in the emergency department. Eur J Emerg Med. 2014 Jun;21(3):206-11;

18-Pappal RD et al. The ED-AWARENESS Study: A Prospective, Observational Cohort Study of Awareness With Paralysis in Mechanically Ventilated Patients Admitted From the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2021 Jan 20;S0196-0644(20)31314-7. Online ahead of print;

19-Noel C, Mallemat H. Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated Patients in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2019 Aug;37(3):545-556;

20-April MD et al. Emergency Department Intubation Success With Succinylcholine Versus Rocuronium: A National Emergency Airway Registry Study. Ann Emerg Med. 2018 Dec;72(6):645-653;

21-Guihard B et al. Effect of Rocuronium vs Succinylcholine on Endotracheal Intubation Success Rate Among Patients Undergoing Out-of-Hospital Rapid Sequence Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Dec 17;322(23):2303-2312;

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