Pressão de oclusão de vias aéreas (P0.1): o retorno

Escrito por Rodrigo Romling Rotheia Júnior

Raro leitor e rara leitora,

Dando sequência aos posts sobre ventilação mecânica vamos revisar a pressão de oclusão de vias aéreas (P0.1). Um marcador descrito em 1975 que tem ganhado os holofotes recentemente pela sua praticidade e potencial marcador de avaliação do drive respiratório e do esforço inspiratório em pacientes sob ventilação mecânica. Vamos entender um pouco sobre seu conceito, medida, aplicação e desvantagens do uso da P0.1 na prática diária.

Porquê monitorar o drive respiratório e o esforço inspiratório é relevante?

Os pacientes em ventilação mecânica estão sob risco contínuo de lesão pulmonar e da musculatura respiratória. Assistência ventilatória insuficiente pode aumentar o drive respiratório e resultar em esforço inspiratório aumentado, o que pode lesar tanto o próprio pulmão, como também as fibras da musculatura respiratória (principalmente o diafragma) [1]. Por outro lado, ventilação mecânica com excesso de assistência ou sedação excessiva pode levar a uma diminuição do drive respiratório resultando num esforço inspiratório muito baixo, o que pode levar a atrofia diafragmática e da musculatura respiratória, um mecanismo de lesão induzida pela ventilação.

Esforço respiratório dentro de um limiar intermediário durante a ventilação assistida tem mostrado melhores desfechos (tempo de VM, melhor trabalho muscular, menos atrofia), sugerindo que esforço respiratório tanto muito alto quanto muito baixo podem ser deletérios [2].

Dada a influência do drive respiratório e do esforço inspiratório no risco de lesão pulmonar, diafragmática e nas assincronias, monitorar esses parâmetros é de grande relevância nos pacientes sob ventilação mecânica.

Os desafios de monitorizar o drive respiratório e o esforço inspiratório

Drive respiratório é a intensidade do estímulo neural para desencadear um ciclo respiratório. Atualmente não existe um método que meça diretamente a atividade dos nossos centros respiratórios, sendo assim, nosso drive respiratório é estimado com base no que podemos “enxergar” do seu efeito na mecânica respiratória. Logo, as medidas dessas consequências do drive respiratório na mecânica pulmonar tem suas limitações:

  • Padrão respiratório (volume corrente e frequência respiratória): são diretamente influenciados por outros fatores da mecânica respiratória;
  • Atividade elétrica do diafragma: requer a inserção de um cateter, não existe atualmente valores de referência para nos guiar, o diafragma é apenas um dos músculos responsáveis pela mecânica respiratória;
  • Esforço inspiratório (pressão esofágica e ultrassom diafragmático): em pacientes com fraqueza/atrofia muscular, a despeito de um drive respiratório aumentado, o efeito desse drive sob uma musculatura fraca não nos permite “enxergar” sua magnitude. A demanda está elevada, mas o efeito direto sob a musculatura respiratória, pela fraqueza dos seus componentes, não nos permitiria aferir essa alta demanda;
  • Pressão de oclusão de vias aéreas (P0.1) – vamos a ela…

O que é a P0.1?

A P0.1 é a pressão gerada sob as vias aéreas ocluídas durante os primeiros 100 milissegundos (0.1 segundos) de um esforço inspiratório (figura 1). Para tal é ocluída a ventilação ao final da expiração, e obtemos medidas de esforço durante a inspiração que se iniciará [1]:

Demonstração gráfica da medida da P0.1
Paw = pressão nas vias aéreas /Peso = pressão esofágica [1]

Porque a P0.1 é um bom marcador do drive respiratório?

Durante a manobra de oclusão, a pressão sob as vias aéreas ocorre sob efeito direto da musculatura respiratória do paciente, uma vez que as vias aéreas estão ocluídas para o ventilador, ou seja, o aparelho não exerce nenhuma pressão sob o sistema. É claro que realizar um esforço respiratório sob um circuito ocluído gera efeitos sobre a mecânica inspiratória, porém, a oclusão por si só, NÃO tem efeito no esforço gerado nos primeiros 100 milissegundos da inspiração, pois, não há tempo hábil para uma reação seja ela consciente ou inconsciente a essa oclusão, o que torna a P0.1 uma medida com boa correlação com o drive respiratório [1].

Em um estudo conduzido em pacientes sob ventilação assistida, a P0.1 teve boa correlação com o trabalho respiratório e o esforço inspiratório [2]. Valores altos de P0.1 estão associados a maior trabalho respiratório e a maior esforço inspiratório.

Relação entre o aumento do trabalho respiratório (WOB: work of breathing) e a P0.1 [2]

Como medir a P0.1 nos ventiladores mecânicos

A maioria dos ventiladores atuais oferecem a medida da P0.1 de forma automática, realizada a manobra de oclusão. Alguns ventiladores (Servo, Gettinge) estimam o valor da P0.1 baseando-se na queda da pressão das vias aéreas durante o trigger inspiratório, o que ainda precisa ser testado em estudos. Por se tratar de um intervalo tão curto, a acurácia da medida da P0.1 pelos variados ventiladores ainda precisa ser testada.

Realizando a medida no Medtronic – Puritan Bennett™ 840

Passo 1: apertar o botão indicado na foto
Passo 2: apertar “Acção P0.1”
Passo 3: Apertar “Iniciar”
Passo 4: o ventilador apresenta as medidas no display, no caso em questão foram feitas 3 medidas de P0.1 com os valores 1.2, 1.8 e 2.8

Realizando a medida no Servo i – Maquet – Meetor

Passo 1: apertar o botão “Valores adicionais”
Passo 2: o ventilador já apresenta o valor estimado de P 0.1, no exemplo, 1,5

* Os Ventiladores Servo estimam a P0.1 baseando-se na queda da pressão das vias aéreas durante o trigger inspiratório, não sendo necessário o passo de desencadear a pausa

Quais as principais armadilhas da medida da P0.1 em pacientes sob ventilação mecânica assistida?

– A variabilidade da P0.1 a cada inspiração em um mesmo paciente pode ser significativa, sendo assim, uma média de 3 a 5 medidas devem ser obtidas. 

– Em pacientes com PEEP intrínseca há um atraso entre o início da inspiração e a queda na curva de pressão nas vias aéreas, o que pode influenciar nos valores obtidos

– Alguns ventiladores (ex: Servo) estimam a P0.1 realizando uma média ciclo-a-ciclo da fase de trigger inspiratório (início da inspiração). Essa fase pode durar menos de 50 milissegundos o que pode ocasionar numa medida subestimada da P0.1.

Quais os valores de referência para uma P0.1 normal?

Em indivíduos adultos fora do ventilador mecânico, sob ventilação espontânea, a P0.1 fica em torno de 1 cmH2O (0.5-1.5 cmH20). Em pacientes sob ventilação mecânica valores acima de 3.5 cmH2O foram associados a esforço excessivo. Mais estudos são necessários para validar que valores abaixo de 1.6 e acima de 3.5 cmH2O indiquem respectivamente assistência ventilatória em excesso e insuficiente. Ou seja, valores de P0.1 baixos indicam baixo drive respiratório, entre outras causas, uma ventilação mecânica com excesso de assistência, ou excesso de sedação. Por outro lado, valores de P0.1 altos indicam um alto drive respiratório, entre outras possíveis causas, uma ventilação mecânica com assistência abaixo da demandada pelo paciente.

Tabela 1 – Valores de normalidade de P0.1 sugeridos por Telias et. Al. [1]
VM = ventilação mecânica; PSV = pressão de suporte ventilatório

O retorno da P0.1

A P0.1 foi inicialmente descrita por Whitelaw em 1975 [3]. Atualmente encontra-se nos ventiladores modernos e nos ajuda a titular o suporte ventilatório e a sedação dos pacientes para atingirmos uma ventilação protetora para pulmões e diafragma. A P0.1 é uma ferramenta que nos ajuda a detectar extremos de drive respiratório, o que pode ser útil ainda no manejo de assincronias ventilatórias.

Estudo descritivo original da P0.1 de 1975 [3]

A praticidade de sua medida beira-leito tornando possível a otimização da ventilação mecânica faz da P0.1 um parâmetro que merece mais estudos que avaliem seu impacto na prática diária.

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Referências

  1. Telias I, Damiani F, Brochard L. The airway occlusion pressure (P0.1) to monitor respiratory drive during mechanical ventilation: increasing awareness of a not-so-new problem. Intensive Care Med 2018;44:1532–1535
  2. Alberti A, Rossi A. P 0.1 is a useful parameter in setting the level of pressure support ventilation.  Intensive Care Med (1995) 21:547-553;
  3. Whitelaw WA, Derenne JP, Milic-Emili J (1975) Occlusion pressure as a measure of respiratory center output in conscious man. Respir Physiol 23:181–199.

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