Podemos definir Hipotensão em crianças internadas com medidas automatizadas?

Escrito por Gabriel Gouveia

Olá sobreviventes! Neste post irei comentar sobre o artigo publicado no início deste mês, por Roberts et al (1) na Pediatric Critical Care Medicine. Os autores do estudo buscaram definir hipotensão arterial a partir dos percentis de pressão arterial média (PAM) em crianças hospitalizadas utilizando aparelhos de oscilometria automatizada (oPAM). Estes aparelhos são aqueles monitores multiparâmetros que utilizamos no dia-a-dia hospitalar na emergência, unidades de internação e de terapia intensiva.

Os guidelines do Paediatric Advanced Life Support – PALS (2), do Advanced Paediatric Life Support – APLS (3) e da International Pediatric Sepsis Consensus Conference – IPSCC (4) definem hipotensão utilizando como parâmetro a pressão arterial sistólica (PAS) por idade. No entanto os diferentes guidelines para hipotensão mostram grande variabilidade e concordância baixa a moderada com os percentis inferiores de dados populacionais de crianças saudáveis com aferição da pressão arterial pelo método auscultatório(5). Para crianças menores de 12 anos, a definição do PALS (2) ajusta-se melhor, mas subestima a hipotensão em crianças mais velhas. Para crianças maiores de 12 anos, o APLS (3) superestima a hipotensão.

O que é pressão arterial média e por que é importante 

A pressão arterial média é a pressão efetiva do fluxo sanguíneo para os tecidos durante o ciclo cardíaco e pode ser influenciada pelo tônus vascular e pelo débito cardíaco. É considerada a variável que representa melhor a perfusão. A referência padrão da medida da pressão arterial é através da PAI (pressão arterial invasiva), através de um cateter arterial e a PAM é dada pelo cálculo da área sob a curva de pressão.

Diferente dos guidelines citados acima, o Surviving Sepsis Campaign para crianças de 2020 (6) buscou definir uma PAM alvo para a população pediátrica em choque séptico e não chegou a uma conclusão sobre o melhor alvo terapêutico. Dentre os painelistas 37% utilizam um alvo entre os p5 e p50 da PAM, enquanto 45% utilizam um alvo acima do p50. Muitos membros do painel aceitam valores menores de pressão arterial se outras variáveis hemodinâmicas como estado mental, perfusão, débito urinário e lactato estiverem em melhora. 

Por que a oscilometria automatizada é diferente? 

Em emergência e terapia intensiva utilizamos amplamente os monitores multiparâmetros para medir pressão arterial. Eles são rápidos e práticos para realizar as medidas pois não precisam de ausculta. Uma vez que o manguito adequado esteja posicionado de forma correta no paciente, basta apertar um botão para realizar a medida, ou mesmo programar para medidas periódicas de acordo com a necessidade.

No método auscultatório medimos a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica (PAD) e a PAM pode ser estimada pela soma da PAD com o terço da pressão de pulso (PAS-PAD), ou de forma simplificada: PAM = (2x PAD + PAS)/3. Portanto, neste método a PAS e a PAD são medidas indiretamente e a PAM é estimada. 

Ao contrário das medições auscultatórias da PA, que estimam a PAS e a PAD identificando o início e o desaparecimento dos sons de Korotkoff, a oscilometria calcula a PA medindo uma série de pequenos pulsos de pressão enquanto a pressão do manguito é aumentada ou diminuída de um valor acima da PAS para PAD. Não há pulso oscilométrico específico que se correlacione com PAS ou PAD ou com o primeiro ou último som de Korotkoff. As pequenas oscilações da pressão intra-manguito, que são causadas por alterações no volume do pulso induzidas pelos batimentos cardíacos, são detectadas pelo manguito e medidas por um transdutor de pressão. A máxima oscilação da pressão ocorre na pressão arterial média que é medida pelo aparelho. O software do aparelho, através de um algoritmo único do fabricante, irá calcular os valores de PAS e PAD a partir da medida PAM e da variação da amplitude durante o esvaziamento do manguito (7). Portanto, neste método a PAM é medida indiretamente e as PAS e PAD são estimadas, como ilustrado na figura abaixo (8): 

Apesar de práticas e prontamente disponíveis, as medidas não invasivas de pressão arterial são pouco confiáveis para o tratamento de pacientes críticos. Um estudo prospectivo comparou medidas de oscilometria automatizada braquial simultaneamente às medidas de PAI em adultos internados em terapia intensiva e estimou, pelas diferenças de medidas que 1 a cada 5 pacientes receberiam intervenções diferentes caso as decisões fossem baseadas apenas na oscilometria (9). 

Definindo hipotensão pela oscilometria automatizada: “são estes os droids que você está procurando”? 

O estudo de Roberts et al (1) é o primeiro a buscar a definição de hipotensão a partir da PAM em crianças hospitalizadas utilizando a oscilometria automatizada. Os autores definiram como conceito de hipotensão uma PAM abaixo do percentil 5 (p5) e compararam com os valores propostos como hipotensão pelo PALS(2), APLS(3), e IPSCC (4). Trata-se de uma coorte com 85.298 crianças hospitalizadas em um hospital terciário em Seattle-EUA resultando em um total de 2,385,122 medidas válidas de PAM. As medidas foram realizadas em um monitor automático e interfaceadas diretamente no prontuário via registro médico eletrônico (EHR) ou registrada diretamente pela equipe de enfermagem no EHR. Os pacientes internados em unidade de terapia intensiva pediátrica tinham registrados também o seu grau de agitação e classificados pelos autores como “calmos” ou “agitados” no momento da medida.

O que os autores encontraram: as medidas encontravam-se acima do p5 independentemente do método de classificação em mais de 89% das vezes. As medidas foram concordantes para hipotensão em 1,8 a  2,1% sob qualquer medida. A oPAM identificou 3,5 a 3,9% pacientes hipotensos a mais quando comparada à definição pela PAS sob qualquer critério.  

O estado de comportamento das crianças não alterou de forma significativa as medidas em nenhuma faixa etária para o 5º percentil com diferenças de até 3 mmHg entre os grupos “calmos” e “agitados”. As diferenças entre estes grupos foram maiores no p95 em crianças menores de 4 anos.

As definições de hipotensão pela oPAM estão no quadro abaixo:

Limitações 

Pacientes em uso de vasopressores e anti-hipertensivos no momento da medida não foram excluídos ou analisados separadamente o que pode ter introduzido um viés ao possivelmente deslocar pacientes dos extremos da curva de distribuição. Outra limitação que compromete a validade interna do estudo é que os valores aferidos não foram comparados com valores de PAI para avaliar a concordância e confiabilidade das medidas para determinar hipotensão. 

Outras limitações comprometem a validade externa do estudo, isto é, a possibilidade de generalização. Foi um estudo em um hospital terciário único, 47% das crianças eram brancas não-hispânicas e muitos pacientes tinham doenças crônicas – é  possível que estudos com populações com maior contribuição de crianças previamente hígidas e/ou outras regiões possam alterar em alguma medida os resultados. Pacientes vítimas de trauma não faziam parte da população deste hospital. Todas as medidas foram realizadas com o mesmo modelo de aparelho e é possível que existam diferenças de medidas entre máquinas com outros algoritmos de cálculo. 

Não foram realizadas medidas de impacto. Por isso não é possível responder se é melhor guiar a terapia definindo hipotensão pela oscilometria utilizando a medida da PAM, ou pelo método auscultatório utilizando a PAS ou a PAM estimada.

Devido ao risco de viés e evidência indireta tanto pelo perfil populacional quanto por não sabermos se os defechos dos pacientes mudam com os diferentes métodos podemos considerar esta evidência de baixa qualidade. No entanto, esta é a melhor evidência disponível buscando definir critérios objetivos de hipotensão na população pediátrica doente e é possível que possa ser considerada em novas diretrizes de reanimação nesta faixa etária. 

Mensagens finais 

Crianças em uso sustentado de vasopressores ou antihipertensivos tituláveis devem ter a pressão arterial medida preferencialmente de forma direta por dispositivo invasivo. Em situações em que isso não for possível, deve-se utilizar métodos indiretos, não invasivos, que estiverem disponíveis com o cuidado de usar o melhor valor de referência de acordo com o método utilizado. Historicamente a terapia no choque pediátrico é guiada inicialmente pela PAS baseada em valores derivados de aferições auscultatórias em populações saudáveis. No entanto, grande parte dos locais utiliza a medida oscilométrica em que o da do menos indireto é a PAM e não a PAS. A pressão arterial média representa melhor a pressão de perfusão que a PAS isoladamente e pode ser um parâmetro mais confiável para guiar a terapia. O estudo de Roberts et al é a melhor referência disponível da PAM para definição da hipotensão medida por oscilometria automatizada na população pediátrica, mas ainda é uma evidência de baixa qualidade. 

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Referências

1. Roberts JS, Yanay O, Barry D. Age-Based Percentiles of Measured Mean Arterial Pressure in Pediatric Patients in a Hospital Setting. Pediatric Critical Care Medicine [Internet]. 2020 Sep 28;21(9):e759–68. Available from: https://journals.lww.com/10.1097/PCC.0000000000002495 

2.         de Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, Guerguerian AM, et al. Part 6: Pediatric basic life support and pediatric advanced life support 2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation [Internet]. 2015 Oct 20 [cited 2020 Sep 13];132(16 Suppl 1):S177–203. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26472853/ 

3.         Advanced Paediatric Life Support: A Practical Approach to Emergencies, 6th Edition | Wiley [Internet]. [cited 2020 Sep 13]. Available from: https://www.wiley.com/en-us/Advanced+Paediatric+Life+Support%3A+A+Practical+Approach+to+Emergencies%2C+6th+Edition-p-9781118947647 

4.         Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. In: Pediatric Critical Care Medicine [Internet]. Pediatr Crit Care Med; 2005 [cited 2020 Sep 13]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15636651/ 

5.         Hagedoorn NN, Zachariasse JM, Moll HA. A comparison of clinical paediatric guidelines for hypotension with population-based lower centiles: A systematic review [Internet]. Vol. 23, Critical Care. BioMed Central Ltd.; 2019 [cited 2020 Sep 13]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31775858/ 

6.         Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatric Critical Care Medicine [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Jul 16];21(2):e52–106. Available from: http://journals.lww.com/10.1097/PCC.0000000000002198 

7.         Alpert BS, Quinn D, Gallick D. Oscillometric blood pressure: A review for clinicians. Vol. 8, Journal of the American Society of Hypertension. Elsevier Ireland Ltd; 2014. p. 930–8.  

8.         Dieterle T. Blood pressure measurement – An overview [Internet]. Vol. 142, Swiss Medical Weekly. EMH Swiss Medical Publishers Ltd.; 2012 [cited 2020 Sep 14]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22287317/ 

​9.         Kaufmann T, Cox EGM, Wiersema R, Hiemstra B, Eck RJ, Koster G, et al. Non-invasive oscillometric versus invasive arterial blood pressure measurements in critically ill patients: A post hoc analysis of a prospective observational study. Journal of Critical Care. 2020 Jun 1;57:118–23.

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