Ketamina ou Etomidato na Intubação em Sequência Rápida na Emergência: duas alternativas para o mesmo problema

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Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Peço licença para escrever “Ketamina” dessa forma mesmo, pois, em português, escreve-se Cetamina (e eu acho super esquisito…hehe). Mas isso é um pequeno detalhe perto da grande discussão que um estudo recentemente publicadotrouxe sobre dois indutores muito frequentemente utilizados na Intubação em Sequência Rápida (ISR) de pacientes na Emergência: a Ketamina e o Etomidato. Antes de falar sobre o estudo, vamos conversar um pouco sobre essas duas drogas.

Tenho para mim que podemos intubar (quase) todos os pacientes adultos na Emergência utilizando a Ketamina ou o Etomidato como indutores na ISR. Isso não quer dizer que não tenhamos que raciocinar sobre a condição clínica daquele paciente em que a ISR está sendo indicada e sobre qual o impacto de quaisquer desses indutores em eventos adversos importantes como a hipotensão peri ou pós-intubação, por exemplo. Já sabemos que ela pode ocorrer em cerca de 25% dos pacientes normotensos submetidos à ISR e que está associada a um aumento do tempo de permanência hospitalar e também a um aumento da mortalidade2. Portanto, não podemos achar que basta uma tabela com as doses e as apresentações da Ketamina e do Etomidato e que está tudo certo.

A Ketamina é um agente dissociativo que estimula o receptor NMDA, promovendo analgesia, sedação e amnésia e tem sido uma alternativa em pacientes hipotensos pré-intubação ou naqueles cujo risco de hipotensão peri e pós-intubação é maior3. O racional fisio-farmacológico dessa droga implica que exista a liberação de catecolaminas endógenas com consequente aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial dos pacientes. Com relação à controvérsia já superada4 de que, em pacientes com hipertensão intracraniana presumida ou confirmada (de origem traumática ou não,) a Ketamina aumentaria a PIC, ainda que estivéssemos receosos em utilizá-la, temos o Etomidato como alternativa, sobretudo naqueles pacientes hipertensos pré-intubação.

O Etomidato é um derivado imidazólico agonista do receptor GABA que promove sedação e hipnose. É considerado bastante cardioestável3. Existe uma polêmica em torno da utilização do Etomidato na ISR de pacientes com sepse e choque séptico. A controvérsia é se a insuficiência adrenal transitória provocada pelo Etomidato, mesmo na dose única utilizada na ISR, traduzir-se-ia em aumento da mortalidade naquele grupo de pacientes. Não há evidência robusta que contraindique o Etomidato, mesmo nessa condição5. Se ainda assim você está reticente em utilizá-lo nos pacientes sépticos, temos a Ketamina como alternativa para esse grupo de pacientes.

Sendo assim, podemos dizer que, em um primeiro momento, quando a Ketamina não for uma boa opção, o Etomidato será e vice-versa.

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Indutores e Hipotensão Peri-Intubação

Recentemente foi publicado um estudo que comparou a utilização da Ketamina com a do Etomidato na ISR de Emergência e avaliou a ocorrência de Hipotensão Peri-Intubação (definida como Pressão Arterial Sistólica menor do 100 mmHg)1. Veja abaixo um quadro com um resumo do estudo:

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Adaptado de April MD et al.1

Observou-se então que ocorreu mais hipotensão peri-intubação (HIP) naqueles que receberam Ketamina na ISR do que nos que receberam o Etomidato como agente indutor. Também foi observada uma maior necessidade de tratamento da HIP naqueles em que foi utilizada a Ketamina do naqueles que utilizaram o Etomidato.  Digamos que esses resultados não eram esperados, visto que a Ketamina é tida como de ótimo perfil hemodinâmico. Isso é motivo para não utilizarmos mais esta última, mas apenas o Etomidato? Não.

Os próprios autores mencionaram no artigo que esses resultados são preliminares1 e que devem ser confirmados com a realização de um ensaio clínico randomizado (ECR) para aí sim ter implicações importantes na prática clínica.

Os pesquisadores afirmaram ainda que tanto a Ketamina quanto o Etomidato são conhecidos por apresentarem maior estabilidade hemodinâmica peri-intubação do que outros agentes sedativos como o Propofol ou o Midazolam1.

Os achados do estudo sugerem que quem for intubar deve reconsiderar a premissa de que a Ketamina oferece melhores condições de estabilidade hemodinâmica peri e pós-intubação como critério para escolher entre ela e o Etomidato.

As conclusões desse estudo são limitadas pela natureza observacional dos dados. Fatores de confusão não-mensurados são inerentes aos estudos observacionais. Especificamente, os pacientes que receberam a Ketamina tinham mais impressões de via aérea difícil, tinham mais diagnóstico presumido de sepse e eram mais casos de trauma. Não está claro se essas variáveis podem ter contribuído para a ocorrência de HPI1. A associação do uso da Ketamina com uma maior incidência de HPI não significa certeza da causalidade e, por isso, um ECR é necessário para confirmar esses achados.

Outra limitação do estudo: a análise foi somente de pacientes NORMOTENSOS pré-intubação. É sabido que pacientes com hipotensão pré-intubação tem risco maior de comprometimento hemodinâmico peri ou pós-intubação, com consequente risco aumentado de parada cardíaca como evento adverso principal1.

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Mensagens para o próximo plantão

O indutor não pode piorar ainda mais a condição hemodinâmica do seu paciente crítico que será intubado. Entre a Ketamina e o Etomidato existem opções piores no quesito perfil hemodinâmico: Propofol e Midazolam, por exemplo.

-Mais do que escolher o indutor adequado para aquela condição clínica que levou à indicação de ISR na Emergência do seu paciente, não se deve esquecer da conhecida frase “Resuscitate Before You Intubate” que todo mundo sabe, mas que, na prática, ainda continua sendo negligenciada em nome da performance no procedimento.

-A Intubação na Emergência é um conjunto de práticas e não somente a escolha da técnica ou das drogas que serão utilizadas.

-No tocante à hipotensão peri ou pós-intubação, mais respostas poderão surgir após a realização de um ensaio clínico controlado e randomizado comparando a utilização da Ketamina e do Etomidato na ISR de pacientes na Emergência. Até o presente momento, ambas as drogas são opções aceitáveis para a grande maioria dos pacientes que necessitam de ser intubados na Emergência.

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Referências

1-April MD et al. Ketamine Versus Etomidate and Peri-Intubation Hypotension: A National Emergency Airway Registry Study. Acad Emerg Med. 2020 Jun 26. Online ahead of print;

2-Heffner AC et al. The frequency and significance of postintubation hypotension during emergency airway management. J Crit Care. 2012 Aug;27(4):417.e9-13;

3-Caro D. Induction agents for rapid sequence intubation in adults outside the operating room. UpToDate Mar 29, 2019. Acesso em 20 de julho de 2020. Disponível em https://www.uptodate.com;

4-Cohen L et al. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 2015 Jan;65(1):43-52.e2;

5-Wan-Jie G et al. Single-dose etomidate does not increase mortality in patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. Chest. 2015 Feb;147(2):335-346;

6-De Jong A et al. Cardiac Arrest and Mortality Related to Intubation Procedure in Critically Ill Adult Patients: A Multicenter Cohort Study. Crit Care Med. 2018 Apr; 46(4):532-539.

 

 

 

2 comentários em “Ketamina ou Etomidato na Intubação em Sequência Rápida na Emergência: duas alternativas para o mesmo problema

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