Push doses de vasopressores: quando segundos podem fazer a diferença

Usain Bolt

Escrito por Rodrigo Romling Rotheia Júnior

Raro leitor e rara leitora,

Em alguns momentos durante a prática de medicina precisamos ser rápidos e precisos no controle da situação. Frente a uma hipotensão, seja ela inesperada durante o transporte do paciente grave8, seja após aquela intubação por sequência rápida. Tem hora que precisamos ganhar tempo para intervenções que precisam de mais tempo. Entre montar uma solução de vasopressor ou fazer uma push dose, acredite, a última pode ser a diferença entre a deterioração clínica vs. estabilidade hemodinâmica.

Já vimos em um post anterior que é um mito, dentro das prerrogativas de segurança, que a infusão de vasopressor por veia periférica é proibitiva. Dando sequência a essa temática vamos abordar hoje uma estratégia ainda pouco difundida na prática, mas que pode te ajudar e muito no dia-a-dia, o uso de push doses de vasopressores na emergência.

This is fine

Push dose: o que é? Quais drogas utilizar? 

Os vasopressores são utilizados com intuito de aumentar a pressão arterial através de efeitos tanto cardíacos quanto no tônus vascular. Eles são geralmente administrados em soluções de infusão contínua1,2. O push dose de vasopressor refere-se a administração intermitente, em bolus, em doses menores dessa medicação com objetivo de estabilizar um paciente hemodinamicamente de forma rápida. As duas drogas mais utilizadas  nesse cenário são a adrenalina (epinefrina) e a fenilefrina. Fora do centro-cirúrgico, onde os anestesistas já as utilizam com boa frequência, as push doses podem ser utilizadas em diversas situações onde a hipotensão pode ser ameaçadora à vida: sepse, trauma, no contexto do manejo da via aérea avançada. A grande maioria desses pacientes necessitará de infusão contínua de vasopressor, as push doses constituem uma terapia de ponte para a infusão contínua, com maior praticidade e rapidez na sua aplicação.

A epinefrina é um agonista alfa e beta, tem efeito de aumentar a contração miocárdica, a vasodilatação coronariana, e é um cronotrópico positivo1,2. Essas características tornam a epinefrina menos atrativa em um contexto de taquiarritmias. As push doses de epinefrina tem seu pico de ação em 1 minuto e tempo de ação entre 5 a 10 minutos. A dosagem utilizada varia entre 5 a 10 µg que podem ser repetidos a cada 2 a 5 minutos até que seja atingida a estabilidade hemodinâmica (pressão sistólica > 90 mmHg, pressão arterial média > 65 mmHg).

adrenalina
Molécula de epinefrina

A fenilefrina é um alfa-agonista puro que causa vasoconstricção arterial e um aumento na resistência vascular sistêmica. A fenilefrina não tem efeito cronotrópico direto, o que a torna uma opção bastante atrativa para os pacientes que estão hipotensos e taquicardicos. Por efeitos mediados por baro-receptores, uma bradicardia reflexa pode ser desencadeada com o uso dessa droga, logo, ela requer essa atenção1,2.  Push doses de fenilefrina também tem seu pico de ação em cerca de 1 minuto e um tempo de ação discretamente prolongado em relação a adrenalina, de 10 a 20 minutos. A dosagem utilizada varia entre 50 a 200 µg que podem ser repetidos a cada 2 a 5 minutos até que seja atingida a estabilidade hemodinâmica.

fenilefrina
Molécula de fenilefrina

Existe ainda uma terceira droga utilizada como push dose, a efedrina é um alfa agonista indireto e beta-1 agonista. Bastante utilizada no peri-operatório, em pacientes cirúrgicos, tem seu pico de ação em 1 minuto, porém um tempo de ação bastante prolongado (cerca de 60 minutos)2. Devido a esse tempo de ação mais extendido,  sua titulação é mais difícil de manejar no contexto de emergência, podendo ocorrer o uso de doses acima do necessário, que podem levar o paciente a quadros de hipertensão e taquicardia, por isso daremos menos enfoque nessa droga.

A noradrenalina é um potente alfa-agonista com um pequeno efeito beta-agonista, indutora de vasoconstrição, aumento de pressão arterial e da contratilidade miocárdica com um menor risco de taquiarritmias1,2. As push doses de noradrenalina tem pico de ação em menos de 1 minuto e curto tempo de ação, entre 1 a 2 minutos. Não existe ainda recomendação formal com relação a dosagem, atualmente os centros que a utilizam fazem uso de 3-12 µg a cada 1 a 2 minutos. No entanto, não há evidências que corroborem o uso de noradrenalina como push dose em situações de emergência. Portanto, também não abordaremos essa droga por enquanto.

Captura de Tela 2020-07-05 às 14.31.00.png
Adaptado de “AZEVEDO, Luciano. Medicina Intensiva: Abordagem Prática. 4ª edição. São Paulo-SP. Manole”

Vamos às evidências…

A literatura para eficácia e segurança do uso de push doses em contexto de atendimento de emergência e terapia intensiva ainda é bem escassa. A evidência atual se limita a estudos observacionais retrospectivos. Estudos prospectivos, randomizados, ainda não se encontram disponíveis.

Pancha et al. avaliou o uso de push dose de fenilefrina no contexto de hipotensão peri-intubação na sala de emergência. Pacientes hipotensos (pressão sistólica < 90 mmHg) 30 minutos antes ou após a intubação foram incluídos. Dos 20 pacientes incluídos o tempo médio de administração da droga ficou em 4 minutos após a intubação e 70% dos pacientes demandaram infusão contínua de vasopressor após a push dose. A droga foi eficaz em aumentar a pressão sistólica sem efeitos na frequência cardíaca7.

Swenson et al. fez uma análise retrospectiva de registros de pacientes que receberam push-dose de fenilefrina na sala de emergência, e buscou as mudanças em dados vitais (pressão sistólica e média, frequência cardíaca). 80% dos pacientes receberam a medicação por motivos clínicos (sepse, hipotensão peri-intubação) e os demais eram pacientes em contexto de trauma. O aumento na pressão arterial média foi de 4-12 mmHg e a mudança na frequência cardíaca foi de -2,4 a +2,2. Apenas 3% dos pacientes ficaram hipertensos ou bradicardicos após 30 minutos da push dose5.

Rotando et al. analisou retrospectivamente o uso de push doses de fenilefrina e efedrina fora do centro cirúrgico. Foram 146 pacientes incluídos, sendo pouco mais da metade dos pacientes no contexto de peri-intubação. 78% desses pacientes estavam em unidades de terapia intensiva. 17 pacientes (11.6%) tiveram eventos adversos identificados como consequência das push doses; hipertensão  ou taquiarritmia. Porém 13 desses 17 eventos decorreram de equívocos na dosagem aplicada (fenilefrina > 200 µg ou efedrina >25 mg)6.

Gottlieb descreveu uma série de casos com uso de push dose de adrenalina em pacientes pós parada cardiorespiratória com hipotensão. Nos 3 casos relatados, o uso da push dose de adrenalina recuperou os níveis de pressão arterial em todos os 3 casos, porém, o uso de infusão contínua de vasopressor também foi necessário em todos eles4.

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Estudos avaliando a eficácia e segurança do uso de push doses de vasopressores9 PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão arterial média; FC: frequência cardíaca. As unidades são mmHg para PAS, PAD e PAM; batimentos por minuto para FC

O que fazer se eu der uma dose acima do necessário?

Atualmente não existem guidelines para o manejo de doses acima do necessário para as push doses. Baseado nos mecanismos de ação dessas medicações; taquicardia, hipertensão, bradicardia reflexa são os efeitos colaterais mais esperados. Arritmias, hipertensão levando a eventos cerebrovasculares, acidemia metabólica são mais comuns em pacientes recebendo infusão contínua, porém também podem ocorrer com doses altas de push-dose. Devido a curta meia-vida das medicações utilizadas, os efeitos colaterais devem ser breves (< 30 minutos). Se o efeito indesejado se mantiver por períodos maiores, a administração de drogas tituláveis de meia-vida igualmente curta podem ser utilizadas (esmolol, nitroglicerina)9.

Em um estudo retrospectivo que buscou analisar a segurança das push doses, o motivo mais prevalente de evento adverso foi com relação às doses administradas. Em um total de 249 pacientes, 20% dos eventos adversos relacionados a push dose seriam evitáveis, pois foram erros decorrentes de doses administradas acima das dosagens recomendadas10.

keep pushing

Como preparar uma push dose:

Adrenalina

Diluição:

  • Aspire 1 mL de adrenalina da ampola (cada ampola contem 1 mg/mL ou 1000 µg/mL);

adrenalina ampola

  • Injete o conteúdo em um frasco de 100 mL de soro fisiológico 0,9%. A solução final terá 10 µg/ml;
  • Aspire o conteúdo da solução para uma seringa (por exemplo de 10 mL). Cada mL da seringa possui 10 µg.

Tempo de ação: 1 minuto

Duração: 5-10 minutos

Dose: 0,5 – 2 mL (5-20mcg) a cada 2-5 minutos

Fenilefrina

Diluição:

  • Aspire 1 mL de fenilefrina da ampola (cada ampola contém 10 mg/mL);

fenilefrina ampola

  • Injete o conteúdo em um frasco de 100 mL de soro fisiológico 0,9%;
  • A solução final terá 100 µg/mL;
  • Aspire o conteúdo da solução para uma seringa (por exemplo de 10mL). Cada ml da seringa possui 100 µg.

Tempo de ação: 1 minuto

Duração: 10-20 minutos

Dose: 0,5 – 2 mL (50-200 µg) a cada 2-5 minutos

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Comparação entre as push doses de vasopressor9PCR: parada cardiorespiratória

Take home messages:

– Devido a sua meia-vida curta e rápido tempo de ação, push dose de adrenalina e fenilefrina podem ser utilizados para pacientes com necessidade de estabilização hemodinâmica;

– Fenilefrina é preferida para os pacientes com hipotensão SEM bradicardia;

– Adrenalina é preferida para os pacientes com hipotensão COM bradicardia;

– Com a exceção da hipotensão peri-intubação ou induzida por medicação, as push doses não são suficientes a médio prazo, sendo necessário infusão contínua como terapia definitiva;

– Push doses não eliminam a necessidade de administração judiciosa de fluidos e/ou transfusões;

– Hipertensão, taquicardia, bradicardia reflexa podem ocorrer até 30 minutos após sua administração.

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Referências

  1. Holden D. et al. Safety Considerations and Guideline-Based Safe Use Recommendations for “Bolus-Dose” Vasopressors in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2018;71(1): 83-92;
  2. Tilton L.J. et al. Utility of Push-Dose Vasopressors for Temporary Treatment of Hypotension in the Emergency Department. J Emerg Nurs 2016;42(3):279-81;
  3. AZEVEDO, Luciano. Medicina Intensiva: Abordagem Prática. 4ª edição. São Paulo-SP. Manole.
  4. Gottlieb M. Bolus dose of epinephrine for refractory post-arrest hypotension. CJEM 2018;20(S2):S9-13;
  5. Swenson K. et al. Safety of bolus-dose phenylephrine for hypotensive emergency department patients. American Journal of Emergency Medicine 2018;36:1802-1806;
  6. Rotando A. et al. Push dose pressors: Experience in critically ill patients outside of the operating room. Am J Emerg Med 2019;37(3):494-49;
  7. Panchal A.R. et al. Efficacy of Bolus-dose Phenylephrine for Peri-intubation Hypotension. J Emerg Med 2015;49(4):488-94;
  8. Nawrocki P.S. et al. Push Dose Epinephrine Use in the Management of Hypotension During Critical Care Transport. Prehosp Emerg Care 2019;188-195;
  9. “Push-Dose Vasopressors: an update for 2019”. Publicado em 6 de maio de 2019. Acesso em 22 de junho de 2020. Disponível em  http://www.emdocs.net/push-dose-vasopressors-an-update-for-2019/;
  10. Cole J.B. et al. Human Errors and Adverse Hemodynamic Events Related to “Push Dose Pressors” in the Emergency Department. J Med Toxicol. 2019 Oct;15(4):276-286.

 

 

 

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