Sedação para procedimentos: as crianças ainda precisam passar fome?

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Escrito por Gabriel Gouveia

Saudações, sobreviventes! Vamos começar este post com um caso clínico frequente em urgência e emergência pediátrica. Leia atentamente e responda baseado nos seus conhecimentos e no que você geralmente vê na sua prática clínica.

Caso 1: Kauan, 6 anos, estável, sem comorbidades, admitido no pronto-socorro (PS) com abscesso volumoso em glúteo lateral esquerdo. Avaliado pela equipe da cirurgia pediátrica que opta pela drenagem. A criança encontra-se com medo e dor, mostrando-se pouco colaborativa com o exame. Você considera realizar uma sedação no PS com cetamina 2mg/kg intravenosa. São 9:30 da manhã, e Kauan comeu um pão com margarina e um copo de leite com achocolatado por volta de 7:00. 

O que é preciso saber para resolver este caso?

Antes de responder a esta questão vamos rever alguns conceitos chaves através de algumas perguntas:

– É uma urgência ou emergência? Devemos avaliar se o procedimento pode ser adiado com segurança sem prejuízo para o paciente. Situações com alto risco de óbito, perda anatômica ou funcional configuram emergências e não devem ser adiados devido ao jejum. Situações em que não há um risco iminente nem um desconforto claro podem ter seus procedimentos diagnósticos ou terapêuticos adiados até um momento mais oportuno com melhor preparação; são os procedimentos eletivos. Entre estes dois extremos há um grande número de situações em que mesmo que não exista um risco iminente, aguardar muito tempo pode prolongar o sofrimento do paciente, atrasar outras medidas terapêuticas ou aumentar o tempo de permanência hospitalar desnecessariamente – por exemplo, realizar uma punção lombar, algumas indicações de neuroimagem, redução de fraturas e luxações e tratamento de feridas. Ainda que para o atendimento e a decisão clínica estes procedimentos sejam considerados urgências, são exemplos de situações em que é possível flexibilizar o planejamento dentro do fluxo do pronto-socorro, mesmo que não possam ser adiados indefinidamente ou simplesmente remetidos ao ambulatório ou à internação. 

– É possível realizar o procedimento com segurança de outra forma? Pacientes adultos e adolescentes em boas condições mentais geralmente conseguem lidar melhor com estas situações e colaboram com as medidas não farmacológicas e as medidas analgésicas e anestésicas locais podem ser suficientes para o sucesso do procedimento. Crianças são um pouco mais complicadas. Estar em um ambiente com aparência hostil e sob cuidados de pessoas estranhas já é estressante o suficiente para os pequenos. A dor relacionada ao problema ou ao procedimento é um fator extra. Medidas não-farmacológicas que busquem reduzir a ansiedade e aumentar o conforto devem ser realizadas sempre, mas nem sempre são suficientes. Contenção física é um recurso utilizado com muita frequência1 e ao avaliar sua adequação é preciso considerar a proporcionalidade ao procedimento, avaliando qual a mínima força necessária, se o procedimento é rápido, se o dano esperado caso a criança se movimente é mínimo e se há risco de obstruir as vias aéreas ou de limitar a movimentação torácica2. Alternativas à contenção física devem sempre ser consideradas3. Outra questão que devemos considerar é se há alternativas igualmente aceitáveis ao procedimento e levar isso em conta ao balancear benefícios, riscos e custos.

– Quais os riscos associados à sedação? Além de aumentar a chance de sucesso do procedimento a sedação deve ser considerada um procedimento próprio com objetivos específicos. De acordo com a American Academy of Pediatrics, ao realizar uma sedação deve-se garantir segurança e bem-estar do paciente,  minimizar o desconforto físico e a dor, controlar a ansiedade, minimizar o trauma psicológico, maximizando o potencial de amnésia, modificar o comportamento e/ou o movimento para permitir a conclusão segura do procedimento e retornar o paciente a um estado em que a alta é segura. Os riscos da sedação estão ligados à escolha do método de sedação, à dose de medicação, às condições clínicas do paciente, à experiência do profissional e à profundidade da sedação.  

A profundidade da sedação deve ser vista como um continuum que varia desde uma sedação/ansiólise mínima, passando por uma sedação/analgesia moderada, profunda e, se necessário, uma anestesia geral4. Profissionais que lidam com procedimentos de urgência e emergência fora do centro cirúrgico devem estar familiarizados e treinados para realizar sedação leve a profunda bem como lidar com complicações como obstrução de via aérea, insuficiência respiratória, anafilaxia, complicações cardiovasculares e crises convulsivas. O risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico está associado à capacidade do paciente em manter os mecanismos de proteção da via aérea durante o procedimento e uma forma de reduzir este risco seria minimizar a quantidade do conteúdo gástrico. Pacientes que requerem completa irresponsividade a estímulos (anestesia geral) apresentam o maior risco de aspiração e de complicações, devendo ser manejados no centro cirúrgico por anestesista ou realizada sequência rápida de intubação em sala de emergência para proteção de via aérea. Sedação leve a moderada não requer jejum prévio do paciente pois a via aérea permanece pérvia, a ventilação é espontânea e a função cardiovascular fica mantida. Crianças frequentemente e adultos ocasionalmente necessitam de sedação profunda para realização de procedimentos terapêuticos ou diagnósticos de urgência com o objetivo de minimizar a dor ou garantir a imobilidade. Estes pacientes são manejados historicamente como pacientes sob alto risco de aspiração. Por isso os serviços de emergência utilizam como referência as recomendações de jejum extrapolando recomendações para pacientes submetidos a procedimentos eletivos sob anestesia geral. No entanto, plausibilidade biológica, contextos diferentes e novas evidências científicas indicam que estes pacientes devem ser manejados de forma diferente em relação ao jejum anterior ao procedimento. O International Committee for the Advancement of Procedural Sedation (ICAPS), um comitê independente e multidisciplinar que publicou em novembro de 2019 um novo consenso com novas recomendações sobre jejum pré-sedação para procedimentos5.

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O que o novo guideline da ICAPS traz de novo e por quê?

A diretriz busca criar um algoritmo específico de decisão sobre o preparo para a sedação a partir de um consenso de especialistas em medicina de emergência, emergência pediátrica, odontologia pediátrica e anestesiologia. O consenso baseia-se em grandes estudos observacionais após busca abrangente nas publicações científicas com ênfase em dados dos últimos 10 anos e classificados quanto à confiança nas evidências de acordo com as diretrizes do GRADE6. Antes de elaborar o algoritmo, os autores buscaram responder às seguintes perguntas PICO:

Pergunta 1: Existe diferença na incidência e nos desfechos de eventos de aspiração pulmonar em pacientes que recebem anestesia geral e naqueles que recebem sedação para procedimentos?

Risco de aspiração (não ajustado para fatores de risco)  

  • Anestesia geral: 1: 7.103 para adultos e 1: 4.800 para crianças 
  • Sedação para procedimentos: 1: 13.914 em um estudo pediátrico. 

Risco de óbito: 

  • Anestesia geral: 1: 78.732 para adultos e <1: 334.856 para crianças.
  • Sedação para procedimentos: Apenas nove relatos de mortes associadas à aspiração na literatura médica pós-1984, dos quais oito foram durante a endoscopia digestiva alta. Nenhuma ocorreu em crianças ou em adultos saudáveis.

Conclusão: O risco de aspiração durante a sedação para procedimentos parece estar bem abaixo da metade da anestesia geral, e o risco de morte relacionada à aspiração por sedação (particularmente não endoscópica) é muito menor que o da anestesia geral. (Qualidade da evidência: Alta) 

Pergunta 2: Quais são os fatores de risco conhecidos para aspiração pulmonar com anestesia geral e sedação para procedimentos? 

  • Endoscopia digestiva alta em adultos (Qualidade: Alta) e em crianças (Qualidade: Moderada) 
  • Gravidade da doença de base em adultos (Qualidade: Alta) e crianças (Qualidade: Baixa) 

A sedação para procedimentos de emergência não é um fator de risco identificado para aspiração – ao contrário da anestesia de emergência. (Qualidade: Alta)

Pergunta 3: Quais são as evidências de que o jejum antes da anestesia geral ou da sedação para procedimentos melhora os resultados? 

  • Não aderir às recomendações típicas de jejum não aumentou o risco de aspiração pulmonar (Qualidade: Moderada) 
  • Líquidos claros regurgitados representam pouco ou nenhum risco de morbidade por aspiração. (Qualidade: Alta) 
  • A presença de conteúdo gástrico (líquido e sólido) é comumente encontrada por exame de imagem em pacientes que seguiram as recomendações de jejum pré-operatória. Anestesia geral é realizada amplamente em pacientes cujos estômagos não estão vazios. (Qualidade: Alta) 
  • O jejum pré-anestésico liberalizado nas últimas décadas não tem sido associado a um aumento na frequência de aspiração. (Qualidade: Alta) 

Pergunta 4: O jejum pré-anestésico e pré-sedação afeta negativamente o conforto, a saúde do paciente, a experiência da anestesia ou da sedação ou o fluxo de trabalho? 

  • Na prática clínica, os limiares mínimos de jejum costumam ser substancialmente excedidos. (Qualidade: Alta) 
  • O jejum é desconfortável e, principalmente nas crianças, pode levar a: irritabilidade, cooperação prejudicada, desidratação, hipoglicemia e falha da sedação. (Qualidade: Alta)

Pergunta 5: Qual o impacto das diretrizes e estratégias clínicas publicadas para os cuidados pré-operatórios ou pré-procedimentos (incluindo o jejum) na prevenção da aspiração pulmonar? 

Não há confirmação de que estratégias específicas (incluindo o jejum pré-procedimento) tenham um impacto clinicamente importante na prevenção da aspiração pulmonar. (Qualidade: Moderada) 

Pergunta 6: Existem barreiras ao desenvolvimento de recomendações de jejum para a sedação para procedimentos diferentes das diretrizes existentes projetadas para a anestesia geral? 

O precedente de longa data das diretrizes que estipula que as precauções de jejum de sedação sejam idênticas às da anestesia geral é uma possível barreira à adesão ao novo guideline. (Qualidade: Alta) 

A partir destas evidências, os autores propõem o seguinte algoritmo para tomada de decisão sobre jejum pré-procedimentos em adultos e crianças:

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Limitações do guideline

Este é um primeiro esforço internacional de realizar recomendações baseadas em evidências para o tempo de jejum para procedimentos sob sedação. A estimativa de risco de aspiração pulmonar e óbito é baseada em evidências de moderada e alta qualidade, mas os tempos de jejum propostos ainda são baseados em opinião de especialistas. Publicações futuras podem diminuir ou aumentar esses tempos à medida que a aplicação destas diretrizes gere novos dados em novos estudos. A incidência extremamente baixa de eventos adversos torna a execução de ensaios clínicos randomizados praticamente impossível por necessitar de um tamanho amostral proibitivo. Por isso, novas evidências também serão provenientes de grandes estudos observacionais.

A diretriz não define o que é eletivo ou urgência de forma clara e há motivos para isso. Por vários fatores é realmente difícil enquadrar um procedimento como urgência ou eletivo. Da mesma forma que uma sutura em supercílio não será realizada com a mesma prioridade em um paciente com traumatismo cranioencefálico grave e um paciente que entra no pronto-socorro deambulando, podemos optar por adiar procedimentos urgentes de acordo com a decisão de realizar uma sedação profunda. Aspiração pulmonar e óbito são eventos graves relacionados à sedação, mas a ocorrência de vômito, mesmo que não resulte em aspiração pulmonar pode atrapalhar e prolongar o procedimento. Mais importante que enquadrar o paciente em uma definição de “urgente” ou “eletivo” é individualizar o tempo de preparação para um procedimento no pronto-socorro caso seja optado por realiza-lo sob sedação profunda. Para identificar o que é melhor para cada paciente individual, proponho realizar as seguintes perguntas para decisão em conjunto com a equipe, pacientes e familiares: 

  • Esta é a tarefa mais urgente para a equipe no momento? 
  • Caso seja necessário atender uma emergência há espaço e disponibilidade de outros profissionais? 
  • O paciente está com muita dor ou desconforto neste momento? 
  • Por quanto tempo é seguro adiar o procedimento sem aumentar o risco de óbito ou sequela para o paciente? 
  • A melhora da condição clínica geral do paciente depende da realização do procedimento? 
  • Outras condutas diagnósticas ou terapêuticas dependem da realização deste procedimento? 
  • Qual foi a última refeição e qual a quantidade? 
  • O adiamento do procedimento levará a um tempo de internação significativamente maior? 
  • Ocupar um leito hospitalar neste caso pode prejudicar outros pacientes com maior necessidade?

Resolução do caso 1: Nosso pequeno Kauan não dá indícios que irá colaborar com o procedimento demonstrando estar muito afetado pela dor e pela situação. Trata-se de um procedimento simples e de curta duração com previsão de alta para o domicílio após o término do procedimento, não justificando uma internação hospitalar. A localização da lesão e o tamanho da criança levariam a grande esforço da equipe e possivelmente à restrição do movimento torácico caso fosse optado pela contenção mecânica. De acordo com as novas diretrizes da ICAPS o jejum prolongado não agrega segurança adicional ao procedimento. A alternativa A representa a conduta mais adequada: realizar o procedimento imediatamente sob sedação.

Caso 2: Larissa, 4 anos, estável, previamente saudável, fratura de rádio distal esquerdo após queda de escada. Avaliada pela equipe da ortopedia que opta por redução incruenta e acompanhamento ambulatorial após o procedimento. A paciente está com muito medo e não permite realizar bloqueio regional para redução da fratura. Você considera realizar sedação intravenosa. São 13:00 e Larissa almoçou uma refeição volumosa por volta de 12:00 logo antes da queda.

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Resolução do caso 2: Precisamos primeiramente admitir que negligenciamos a dor e seus efeitos no curto e longo prazo em crianças. É muito comum que crianças não recebam qualquer tipo de analgesia ou que o tratamento para dor seja inadequado em unidades de urgência e emergência. Crianças muito novas, com déficit cognitivo ou em países de renda média/baixa estão sob maior risco de controle inadequado da dor7. A prioridade absoluta neste caso é o controle da dor com uso de opioides e a estabilização da lesão com imobilização. A dor intensa de uma fratura dificulta a avaliação se esta paciente conseguirá colaborar com a redução da fratura sob sedação mínima ou talvez com anestesia regional. A redução da fratura pode ser tão ou mais dolorosa que a própria lesão e caso seja optado pela sedação profunda preferir um agente que tenha ação analgésica importante como a cetamina. O propofol é um agente com maior risco de indução de vômitos e pode ser um fator de risco para aspiração pulmonar devendo ser reservado para situações em que não há outras opções mais seguras. Espera-se que a Larissa seja liberada para acompanhamento ambulatorial assim que se recuperar da sedação e do procedimento. Dessa forma, ela não se beneficia do aumento do tempo de permanência hospitalar. A alternativa C parece ser mais adequada. Caso a dor da Larissa esteja muito intensa mesmo com a analgesia oferecida não estaria errado realizar o procedimento sob sedação imediatamente independente do tempo de jejum.

Caso 3: Gabrielly, 2 anos, estável, estenose subglótica grave por intubação prolongada, traqueostomizada, atraso de desenvolvimento leve. Procura pronto-atendimento por rompimento parcial da aleta de fixação da cânula. O dispositivo permanece bem posicionado, mas parece poder romper-se totalmente a qualquer momento com risco de decanulação acidental. Já trocou a cânula 6 vezes desde a cirurgia, necessitou de troca com auxílio de broncoscopia na 5ª vez por dificuldade de progressão de nova cânula. Sexta troca realizada no ambulatório sem intercorrências e sem necessidade de sedação. São 10:00 e a criança alimentou-se com mamadeira de leite de vaca às 06:00.

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Resolução do caso 3: O caso da Gabrielly é bem complexo e é difícil encontrar uma resposta certa. A fixação da cânula de traqueostomia é essencial para garantir uma via aérea pérvia. Qualquer defeito no dispositivo indica a troca o mais rápido possível por profissional experiente e em ambiente com segurança para manejar complicações. Manipulação da via aérea é um procedimento de risco moderado de aspiração pulmonar mesmo sem sedação. Devido à lesão primária de via aérea, uma decanulação acidental ou uma falha de canulação durante a troca pode levar à falência respiratória rapidamente. As alternativas A, B ou C podem estar igualmente corretas de acordo com o preparo do setor, da experiência do profissional, proximidade e disponibilidade de profissionais que possam oferecer ajuda em caso de intercorrências.   

Mensagens finais

Realizar sedação para procedimentos em emergência é complexo e envolve múltiplos fatores para decidir se o procedimento pode ser adiado e por quanto tempo. O jejum é apenas mais um fator e as evidências mais recentes sugerem que o tempo desde a última refeição deve ter um peso menor nesta decisão. Profissionais que atendem crianças em unidades de urgência e emergência, especialmente pediatras, emergencistas e emergencistas pediátricos devem ter treinamento adequado para conduzir procedimentos sob analgesia e sedação mínima a profunda. Estes especialistas podem trabalhar em conjunto com cirurgiões, ortopedistas e dentistas para oferecer um melhor controle de dor e facilitar a realização de procedimentos no pronto-socorro. 

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Referências  

1-Bray L, Carter B, Ford K, Dickinson A, Water T, Blake L. Holding children for procedures: An international survey of health professionals. Journal of Child Health Care. 2018 Jun 1;22(2):205–15;

2-Coté CJ, Wilson S, Riefe J, Koteras RJ. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during, and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics. 2019 Jun;146(3):e20191000.;

3-Coyne I, Scott P. Alternatives to restraining children for clinical procedures. Nurs Child Young People. 2014 Mar;26(2):22–7;

​4-Continuum of Depth of Sedation: Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia | American Society of Anesthesiologists (ASA) [Internet]. [Acesso em 16 de junho de 2020]. Disponível em: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/continuum-of-depth-of-sedation-definition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedationanalgesia;

5-Green SM, Leroy PL, Roback MG, Irwin MG, Andolfatto G, Babl FE, et al. An international multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children. Anaesthesia. 2020 Mar;75(3):374–385;

6-Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. Journal of Clinical Epidemiology. 2011 Apr 1;64(4):401–6;

7-Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2016 Jan 2;387(10013):83-92.

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