Driving Pressure e Ventilação Protetora – não é força, é jeito

alveolli capa

Escrito por Rodrigo Romling Rotheia Júnior

Raro leitor e rara leitora,

Se tivemos um assunto bastante discutido pela comunidade científica e pouco repercutido na mídia nessa pandemia da COVID-19 foi como ventilar os pacientes. Os holofotes se concentraram na falta dos ventiladores mecânicos, na hidroxicloroquina, nos antiretrovirais, na ivermectina, na heparina, dentre outros.

Enquanto aguardamos pelas evidências dessas intervenções nos pacientes com pneumonia viral grave por COVID-19, o que dizer sobre a disseminação de conceitos e conhecimentos já existentes e que diminuem as taxas de mortalidade? Será que temos um bom cuidado usual de terapia intensiva realmente difundido a ponto de negligenciarmos os tópicos? De que adianta termos todos os ventiladores mecânicos do mundo se não soubermos usá-los a favor dos pacientes?

Foi refletindo sobre isso que revisaremos juntos hoje os conceitos de driving pressure e de ventilação protetora aplicados à síndrome respiratória aguda grave (SRAG). Pois, se existem intervenções baseadas em evidências que você deveria aplicar aos pacientes com diagnóstico de COVID-19 e em ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva, certamente essas duas são essenciais. Afinal, ventilação mecânica também pode matar.

Driving Pressure: o racional por trás do conceito

Driving Pressure (DP) é a relação entre volume corrente e complacência estática do sistema respiratório (DP = volume corrente/complacência estática). Para fins de cálculo foi definida como a diferença entre a Pressão de Platô (Ppl) – Pressão positiva no final da expiração (PEEP). 

Pressão distensão
As Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013 orientavam a respeito da medida da Pressão de Plateau1

Essa é a definição formal de DP, mas gostaria de ir além. A DP representa a oscilação da pressão dentro do pulmão, é o que o pulmão “sente”, uma medida do gradiente de pressão transpulmonar1.

Muito complicado? Faça um exercício comigo. Vamos reduzir a dificuldade e aplicar o conceito para ver se faz algum sentido:

Cest DP VT 400
Adaptado de Why Driving Pressure matters?2

Na figura acima, temos a mesma caixa torácica com pulmões diferentes. O da esquerda é um pulmão com todas as unidades ventilatórias funcionantes, um pulmão sadio. O pulmão da direita é um pulmão de um paciente com SRAG, com o lado esquerdo completamente colapsado e apenas o lobo médio plenamente funcionante.

Essa diferença anatômica traduz-se em diferentes complacências. Mas o que é complacência pulmonar? Complacência é o melhor jeito que temos de estimar o “tamanho” do pulmão que iremos ventilar. Ela representa o quão elástico é o meu sistema e o quão facilmente ele acomoda o volume de ar que estamos entregando para ele. Logo, um pulmão colapsado, edemaciado, acomoda pior o ar; com isso, teremos piores complacências. Um pulmão sadio, com seu sistema elástico íntegro, acomoda muito bem o ar, o que se traduz em bons valores de complacência.

Acontece que a maioria dos ventiladores mecânicos não nos mostra no visor o valor da complacência pulmonar, o que nós configuramos é quanto de pressão/volume será entregue a cada ciclo respiratório. Pois bem, nesse exercício vamos entregar 400ml de volume corrente (VT) nos dois cenários.

Cest DP VT 400 DP 36

Nesse exercício o gradiente de pressão no pulmão com boa complacência foi de 4 enquanto o do pulmão com SRAG foi de 36. Sem tratar das implicações disso por ora, é esse o conceito que a DP traz para o jogo. E parece ser um conceito intuitivo: para um mesmo volume corrente, quanto mais fácil for para o pulmão acomodar esse volume, menos força (pressão) o ventilador terá de submeter ao pulmão.

Formula DP

Em termos matemáticos ficamos assim: se complacência pulmonar é volume corrente (o quanto eu entrego de ar a cada ciclo respiratório) sobre a pressão de distensão pulmonar (DP – ou a força empregada sobre o pulmão para entregar essa quantidade de ar), fazendo manobras matemáticas simples (observe acima) é possível concluir que DP é volume corrente sobre complacência pulmonar. Ou seja, para um mesmo volume corrente, maiores complacências implicam em menor DP; e o inverso: menores complacências implicam em maior DP. Isso é justamente o que o exercício que acabamos de fazer evidenciou.

Mas se para um mesmo volume corrente a DP pode variar tanto, será que isso tem alguma implicação prática?

Driving Pressure, PEEP, pressão de pico. Muitas variáveis, um protagonista…

Vou tentar convencê-lo a despender um pouco do seu tempo sob vasta proteção de EPIs e ir além do que o visor do ventilador te mostra e valorizar um pouco o cálculo dessa variável vital da boa ventilação mecânica.

Veja os dados de um estudo clássico sobre o tema publicado em 2015 na New England Journal of Medicine3. Vem comigo:

DP vs mortalidade

No gráfico acima as barras pretas representam a PEEP e o restante das barras a Pressão Inspiratória. Ou seja, para uma mesma PEEP, pressões inspiratórias crescentes (e maiores DP – área em vermelho) correlacionam-se diretamente com uma maior taxa de mortalidade (é o que nos traduz o gráfico de baixo).

DP vs mortalidade-2

Agora vamos para outro cenário com as mesmas variáveis em jogo. Dessa vez fixamos um valor de Pressão Inspiratória e variamos a PEEP. Para uma mesma Pressão Inspiratória, quanto maior a PEEP (e menor o gradiente de pressão, menor DP – área em vermelho), menor é a taxa de mortalidade (observe o gráfico de baixo).

DP vs mortalidade-3

Gran finale… e se a gente fixar o gradiente de pressão? Aqui temos 5 situações de PEEP e Pressão Inspiratória crescentes, porém mantendo o gradiente fixo. A variável fixa em todos os cenários aqui foi a DP (área em vermelho). E o que aconteceu com a mortalidade? Sem correlação estatística! (observe o gráfico de baixo)

Para um mesmo valor de DP, variações de PEEP e Pressão Inspiratória não se correlacionam diretamente com aumento da taxa mortalidade. Maiores PEEPs nem sempre são protetoras. Maiores pressões inspiratórias nem sempre são deletérias. One driving pressure to rule them all.

Não tenho apenas convicção, mas agora temos provas convincentes de que a DP é um parâmetro ventilatório que merece, e muito, a nossa atenção.

E o volume corrente?

Primeiro, vamos relembrar um conceito de ventilação mecânica: volume e pressão andam de mãos dadas. Nas palavras do próprio Dr. Marcelo Amato: “não importa em qual modalidade você está ventilando, seja em volume controlado, seja a pressão controlada, as células do parênquima pulmonar sentem a força que está sendo aplicada sobre elas, não o volume”. Obviamente que quanto maior o volume corrente a cada ciclo ventilatório maior o gradiente de pressão a ser empregado (maior a DP). E é dessa relação volume x pressão que veio o mágico volume corrente de 6 mL/kg de peso predito.

graph NEJM
Risco relativo de mortalidade hospitalar versus ΔP na coorte após ajuste multivariado (adaptado de Amato MB et al.2)

O 6 mL/kg de peso predito é um bom alvo, na média desses pacientes, para acertar uma DP protetora. Mas não é o volume por si só quem dita se estamos ventilando de forma protetora ou não, é a força necessária para entregar esse volume (DP). Para cada +1 ΔP  acima da DP de 15 há, na média, um aumento de 4% na mortalidade.

DP vs VT mortalidade

Se fixarmos a variável pressão de platô, diminuir o volume corrente por si só não tem correlação com a mortalidade. Mais uma vez, não é o volume que dita o quão protetora ou agressiva é a ventilação, o alvo de 6 mL/kg é um número que acerta uma DP protetora para a maioria dos casos, mas nem todos… em medicina intensiva “one-size does not fit all”.

Ventilação protetora

A terapêutica principal consiste em não agregar mais lesão ao pulmão já comprometido. Evitar danos secundários ocasionados pela ventilação mecânica. O ajuste de alguns parâmetros ventilatórios caracteriza o conceito de “ventilação mecânica protetora”. Os principais parâmetros são os seguintes:

1-Volume corrente de 4–6 mL/kg de peso predito pela altura;

2-Pressão de platô menor do que 30 cmH2O;

3-Tolerar alvos de CO2 mais elevados, com controle do pH (hipercapnia permissiva);

4-Driving pressure menor que 15 cmH2O.

De todos os quatro itens, destacamos o item 4 que, ao meu ver é o principal entre todos eles. E lembre-se: seja rápido na sua intervenção e reavalie sempre. Poucas horas de ventilação mecânica fora dos parâmetros de proteção já são suficientes para induzir lesão por ventilação e causar mais dano a um pulmão já doente. Monitorize sempre. São minutos a mais à beira do leito que podem fazer toda a diferença.

TC VILI
Tomografia computadorizada de parênquima pulmonar mostrando evolutivamente a lesão induzida por ventilação. A. inicial B. 2 horas de ventilação não-protetora. C. 2,5 horas de ventilação não protetora (adaptado de Lovric et al.4)

Siga-nos no Instagram! (@sobrevivendonashorasvagas)

Referências

  1. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica – 2013 – AMIB e SBPT – Disponível em https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2018/junho/15/Diretrizes_Brasileiras_de_Ventilacao_Mecanica_2013_AMIB_SBPT_Arquivo_Eletronico_Oficial.pdf;
  2. “Why Driving Pressure Matters by Marcelo Amato”. Publicado em 5 de junho de 2018. Acesso em 11 de maio de 2020. Disponível em https://www.youtube.com/watch?v=GbQ2mDyDDt8&t=142s;
  3. Amato MB et al. Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2015 Feb 19;372(8):747-55;
  4. Lovric G et al. Spatial distribution of ventilator induced lung injury at the acinar level. An in-vivo synchrotron phase-contrast microscopy study in BALB/c mice. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 61 (2017) 962-1062.

2 comentários em “Driving Pressure e Ventilação Protetora – não é força, é jeito

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google

Você está comentando utilizando sua conta Google. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s