Via Aérea na Parada Cardíaca – Atualizações 2019 no Suporte Avançado de Vida

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Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Caros Sobreviventes,

Retorno com um assunto que foi tema do primeiro post do blog e que sempre aparece vez por outra por aqui: Via Aérea na Parada Cardíaca. Eu estava aguardando uma publicação oficial para voltar a escrever sobre isso e, no final do ano passado, foram publicadas algumas atualizações no Suporte Avançado de Vida. BVM, dispositivos extraglóticos ou intubação traqueal: qual vocês escolhem para abordar a via aérea durante a Ressuscitação Cardiopulmonar? Será que algum deles vai fazer diferença? Tudo isso e muito mais no post de hoje. Após a leitura, não deixem de comentar como vocês tem feito nos atendimentos recentes. Uma última lembrança: sigam-nos no Instagram  (@sobrevivendonashorasvagas). Boa leitura!

Em novembro de 2019, foi publicado um summary statement da Aliança Internacional de Comitês de Ressuscitação (ILCOR) com as recomendações de 2019 do Consenso Internacional de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)1. Vários tópicos foram atualizados, dentre eles, no suporte avançado de vida, a abordagem da via aérea na parada cardíaca (PCR) de adultos. As recomendações 2019 para este tópico serão apresentadas e comentadas a seguir (Nota do Editor: apenas por uma questão didática eu numerei as recomendações).

Recomendações 2019 da ILCOR para a abordagem da via aérea na PCR

Cabe ressaltar que as recomendações da ILCOR foram elaboradas com base no sistema GRADE. Para o tópico de via aérea na PCR, todas as quatro recomendações são fracas e, mesmo advindo de estudos randomizados, o grau de certeza da evidência ainda não é dos melhores pelas inconsistências metodológicas que ocorreram em cada um desses estudos. Ainda assim, essas evidências são, de certa forma, mais confiáveis do que as que sustentaram as recomendações das diretrizes de 2015 que foram baseadas em estudos observacionais (estudos menos precisos cientificamente do que os estudos randomizados).

RECOMENDAÇÃO 1: Sugerimos utilizar o dispositivo bolsa-válvula-máscara ou uma via aérea avançada (dispositivos extraglóticos ou intubação traqueal) durante a RCP de adultos em PCR em qualquer cenário (intra ou extra-hospitalar) [recomendação fraca com um baixo grau de certeza da evidência].

Esta recomendação é baseada principalmente nas evidências dos três grandes estudos randomizados publicados em 2018 – CAAM (Cardiac Arrest Airway Management), AIRWAYS-2 (Airway Management in Cardiac Arrest Patients) e PART (Pragmatic Airway Resuscitation Trial). Veja abaixo um quadro que resume as principais informações e os resultados desses estudos2,3,4:

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Adaptado de FOAMcast5.

A recomendação 1 portanto continua sendo fraca porque não houve diferença significativa na sobrevida dos pacientes independente da forma como a via aérea foi manejada durante a RCP.  Ou seja, a maneira como se aborda a via aérea durante a RCP parece não fazer muita diferença em desfechos clínicos importantes em vítimas adultas de PCR conforme evidenciam esses estudos mais recentes. Isso não quer dizer que você não vai escolher uma ou mais estratégias para manejar a via aérea na PCR, mas sim que possivelmente existem ações ou intervenções mais prioritárias a serem executadas do que a forma como será abordada a via aérea durante a RCP. O grau de certeza da evidência aumentou um pouco – era muito baixo na recomendação de 2015 – e, na de 2019, é baixo visto que foi baseado em estudos randomizados diferentes entre si enquanto que, na de 2015, em estudos observacionais.

RECOMENDAÇÃO 2: Se uma via aérea avançada for utilizada em adultos com PCR extra-hospitalar, sugerimos que seja um dispositivo extraglótico em sistemas com uma baixa taxa de sucesso de intubação traqueal [recomendação fraca com um baixo grau de certeza da evidência].

RECOMENDAÇÃO 3: Se uma via aérea avançada for utilizada em adultos com PCR extra-hospitalar, sugerimos que seja um dispositivo extraglótico ou a intubação traqueal em sistemas com uma alta taxa de sucesso de intubação traqueal [recomendação fraca com um grau muito baixo de certeza da evidência].

Como pode ser observado no quadro acima apresentado, houve uma taxa de sucesso de 98% na IT no estudo CAAM enquanto que nos estudos AIRWAYS-2 e PART, elas foram de 69% e 51%, respectivamente. As taxas de sucesso na IT não foram definidas de maneira idêntica em cada um dos três estudos e, por isso e pelos resultados discrepantes, houve uma preocupação com a generalização destes para os diversos sistemas de atendimento pré-hospitalar (APH) que existem no mundo. Dessa forma, os autores das recomendações consideraram dois tipos diferentes de sistemas de APH quando avaliaram a qualidade da evidência: um com uma baixa taxa de sucesso de IT (semelhante aos sistemas de APH nos estudos AIRWAYS-2 e PART) e um com uma alta taxa de sucesso de IT (semelhante ao sistema de APH no estudo CAAM). No geral, não há uma evidência suficientemente consistente para recomendar uma via aérea avançada (dispositivos extraglóticos ou IT) ao invés da BVM e também não há evidência robusta para recomendar um dispositivo ou uma técnica específicos de via aérea avançada em detrimento de outro1,6.

Novamente, as recomendações 2 e 3 são fracas porque não houve diferença na sobrevida dos pacientes independente da estratégia de via aérea utilizada (BVM, i-gel, TL ou IT) [Nota do Editor: os links dos vídeos são apenas para você conhecer os dispositivos. Não há conflito de interesse. Não sou remunerado por nenhum dos fabricantes dos dispositivos].

A quarta recomendação diz respeito especificamente ao cenário da PCR intra-hospitalar (PCRIH):

RECOMENDAÇÃO 4: Se uma via aérea avançada for utilizada em adultos com PCR intra-hospitalar, sugerimos que seja um dispositivo extraglótico ou a intubação traqueal [recomendação fraca com uma certeza muito baixa da evidência].

Os autores pressupõem que o ambiente intra-hospitalar tem altas taxas de sucesso na IT durante a RCP apesar da limitada evidência que sustenta essa suposição. A recomendação 4 é fraca pelos motivos já relatados nas outras recomendações e é baseada em evidências indiretas dos estudos de via aérea na PCR extra-hospitalar e, por isso, a qualidade da evidência é muito baixa. Não existem até o momento estudos randomizados de via aérea na PCRIH. Além disso, também foi considerado o resultado de um grande estudo observacional (n = 71.615) de PCRIH de adultos7 em que se evidenciou uma menor taxa de sobrevida à alta hospitalar associada aos pacientes submetidos à IT nos primeiros 15 minutos da RCP quando comparada com os que não foram intubados no mesmo período.

Comentários para a prática diária

-Pelos resultados dos três recentes estudos randomizados, parece que não importa muito qual o dispositivo ou a técnica utilizados no manejo da via aérea durante a RCP. Digo isso porque independente do dispositivo ou da técnica não houve diferença no desfecho sobrevida com status neurológico favorável (que é o que interessa quando alguém é reanimado de uma PCR).

-Uma forma de aplicar esses resultados na prática é compreender o seu contexto local  de trabalho na hora de decidir como manejar a via aérea em uma PCR. Se fosse para eu escolher uma opção, acredito que eu escolheria, como estratégia inicial, um dispositivo extraglótico, pois em tese é rápido e fácil de inserir, além de poder deixar apenas um membro da equipe por conta disso (isso faz muita diferença em equipes menores como no APH que é o meu atual campo de trabalho). 

-Ventilar com a BVM é simples, mas não é fácil. É melhor fazer isso a “4 mãos” e, mesmo assim, aumentam os riscos de regurgitação e aspiração. Para um momento inicial, é sim uma opção, mas é difícil manter a ventilação com qualidade por muito tempo ao longo da RCP.

-A IT exige experiência e execução constante do procedimento. Mesmo assim, é difícil intubar durante a RCP e sempre existe o risco de interrupções inadvertidas nas compressões torácicas. Mas é claro que se você consegue passar por cima disso e intubar com maestria sem interromper as compressões, a IT é uma ótima opção principalmente quando a RCP se prolonga ou então quando é evidente que a causa da PCR é hipóxia.

-Note que a noção de estratégia inicial de via aérea é muito importante quando se pensa sobre isso durante o atendimento de uma PCR. Às vezes acabará sendo uma abordagem gradativa, iniciando com a BVM, passando por um dispositivo extraglótico e finalmente com uma IT8. Como a via aérea não é uma prioridade na PCR, sobretudo em ritmos chocáveis, faça o que for mais rápido e o que você tenha mais habilidade, de acordo com número de pessoas disponíveis no atendimento. Se for no pré-hospitalar, com uma equipe inicial de 3 pessoas, talvez um dispositivo extraglótico seja a estratégia inicial mais apropriada. Se for no hospital, com mais pessoas, pode-se designar duas delas para iniciar com a BVM e prosseguir com a inserção de um dispositivo extraglótico ou com a IT sem interromper as compressões torácicas.

-Precisamos que aconteçam treinamentos constantes em ventilação com BVM (para todos os profissionais de saúde), treinamentos permanentes de inserção e uso de dispositivos extraglóticos (no Brasil, enfermeiros e médicos são autorizados a utilizar esses dispositivos) e treinamentos frequentes de médicos na técnica de IT. Se não mantivermos essas habilidades, poderemos comprometer um atendimento de PCR de adultos.

-No Brasil, o dispositivo extraglótico mais disponível é a máscara laríngea clássica (ML). O i-gel e o tubo laríngeo são muito pouco disponíveis por aqui. As evidências desses dispositivos extraglóticos podem ser extrapoladas na utilização da ML clássica durante a RCP. É sempre importante buscar conhecer esse dispositivo e realizar treinamento da inserção e da ventilação com a ML. (Nota do Editor: o link dos vídeo é apenas para você conhecer a ML. Não há conflito de interesse. Não sou remunerado por nenhum dos fabricantes de ML).

-Os autores acreditam que a opção preferida da forma de abordar a via aérea durante a RCP provavelmente vai depender das habilidades do profissional e de circunstâncias específicas do paciente que também pode necessitar de diferentes tipos de abordagens na via aérea em diferentes estágios da RCP1.

-No documento da ILCOR1, não há menção sobre a abordagem da via aérea após o retorno da circulação espontânea. Quando isso ocorrer, aqueles pacientes comatosos que necessitarem de ventilação mecânica invasiva e de cuidados pós-PCR imediatos certamente precisarão de ser intubados.

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Para saber mais:

#FOAMedBRA

Sobrevivendo, nas horas vagas… (@sobrevivendonashorasvagas)Manejo da Via Aérea durante a Ressuscitação Cardiopulmonar no Atendimento Pré-Hospitalar;

Sobrevivendo, nas horas vagas…Bolsa-Válvula-Máscara versus Intubação Endotraqueal durante a Ressuscitação Cardiopulmonar – CAAM Trial publicado – muito mais dúvidas do que certezas;

Sobrevivendo, nas horas vagas…“Sobrevivendo nos Tópicos” – Entrevista com Scott Weingart sobre Manejo da Via Aérea na Parada Cardíaca [Parceria com o podcast “Tópicos em Clínica Médica” (@topicospodcast)];

Doses de Emergência (@dosesdemergencia) – Dispositivos Extraglóticos com Eugênio Franco;

Emergência Rules (@emergenciarules)ERcast 08 – Máscara Laríngea, o início… ;

Emergência RulesERcast 09 – Máscara Laríngea, a continuação… .

Referências

  1. Soar J et al. 2019 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. 2019 Dec;145:95-150 [Epub 2019 Nov 14];
  2. Jabre P et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Feb 27;319(8):779-787;
  3. Benger JR et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Aug 28;320(8):779-791;
  4. Wang HE et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Aug 28;320(8):769-778;
  5. Westafer L. Emergency Medicine Updates – Hot Literature. FOAMcast. Publicado em 27 de março de 2019. Acesso em 18 de fevereiro de 2020. Disponível em https://foamcast.org/2019/03/27/emergency-medicine-updates-hot-literature/;
  6. Granfeldt A et al. Advanced airway management during adult cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation. 2019 Jun;139:133-143 [Epub 2019 Apr 11];
  7. Andersen LW et al. Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. JAMA. 2017 Feb 7;317(5):494-506;
  8. Burjek NE et al. Aligning airway management strategy with resuscitation priorities for out-of-hospital cardiac arrest. J Thorac Dis. 2019 Feb;11(2):364-368. 

 

 

2 comentários em “Via Aérea na Parada Cardíaca – Atualizações 2019 no Suporte Avançado de Vida

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