Tubo endotraqueal em crianças: “Você quer um balão, Georgie?”

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Escrito por Gabriel Gouveia

Olá, sobreviventes! O tema desta postagem é a escolha do tubo endotraqueal (TET) levando em consideração seu diâmetro e se possui balonete ou não. Os tubos endotraqueais com balonete já foram antigos inimigos da via aérea infantil e por muitos anos foram evitados na população pediátrica devido à alta incidência de lesões na via aérea. A prática mais comum ainda é de utilizar TET sem balonete para menores de 8 anos e com balonete para crianças maiores1. Seu uso está retornando aos poucos após a produção de cânulas com balonete de baixa pressão. Em 2010 as diretrizes da American Heart Association de reanimação cardiopulmonar em crianças já consideravam seguro o uso de TET com balonete em lactentes e crianças menores de 8 anos2.  No entanto, evidências recentes sugerem que está na hora de priorizar os dispositivos balonados para a intubação endotraqueal.

A anatomia da via aérea mudou?

Acreditávamos, baseado em estudos em cadáveres, que a via aérea das crianças apresentava um formato cônico com seu ponto de menor diâmetro no nível da cartilagem cricoide, diferentemente dos adultos em que o formato seria cilíndrico com um estreitamento ao nível das pregas vocais.  Tradicionalmente, utilizamos fórmulas para estimar o tamanho da cânula de acordo com o diâmetro interno (ID) em mm. A fórmula de Cole (Idade/4 + 4) para TET sem cuff3e a fórmula de Motoyama (Idade/4+3.5) para TET com cuff eram recomendadas para crianças a partir de 1 ano de idade4.

Alguns estudos observacionais in vivo, resumidos na Tabela 1 já questionavam estes dados recentemente5,6,7,8.

Imagens TET (3)

Destaco aqui o trabalho de Mizuguchi et al que reconstruíram tomografia cervicais com o objetivo de medir os diâmetros traqueais em diversas secções transversais ao plano sagital e testar a validade das fórmulas comumente utilizadas para escolha do TET. O ponto mais estreito da via aérea encontrado não foi a cartilagem cricoide, mas sim a secção infraglótica (100% dos pacientes) e o formato deste segmento não é circular, mas elipsoide com o diâmetro transverso menor que o diâmetro ântero-posterior (85% dos pacientes). Outro achado importante foi que a fórmula de Cole para escolha do TET sem balonete resultou em cânulas mais largas que a via aérea em 60% das crianças enquanto a fórmula de Motoyama para TET com balonete foi superdimensionada para 23,8%). Estes achados sugerem uma explicação plausível para a incidência de estenose subglótica em crianças.

Imagens TET

De onde vem o terror dos balões?

Os primeiros TETs balonados possuíam balonetes de pequeno volume e alta pressão, ou seja, necessitavam de uma pressão maior sobre a parede da via aérea para evitar vazamentos e aspiração de secreção, o que levava a maior risco de isquemia, lesão de mucosa e como sequela a estenose da via aérea. No entanto, o uso de tubos sem balonete não reduziu a incidência destas lesões1,9.

Os TET mais modernos são fabricados com cuffs de grande volume e baixa pressão. O balonete distribui-se por uma área um pouco maior e acomoda-se melhor à via aérea  com pressões em torno de 25 cmH20. As lesões por pressão são comuns em pressões superiores a 30 cmH20 – maiores que a dos capilares da mucosa traqueal10. Estes novos modelos já se mostraram seguros e não parecem aumentar lesão de via aérea em curto prazo11.

Imagens TET (1)

Em revisão sistemática de 2017, Orange et al12 encontraram 3 estudos com 2804 pacientes comparando o uso de tubos com e sem cuff em crianças sob anestesia geral para procedimentos cirúrgicos. Não houve diferença em estridor inspiratório pós-extubação, necessidade de reintubação, epinefrina nebulizada ou corticoide para estridor; o uso de tubo balonado parece reduzir a necessidade de troca da cânula durante o procedimento, NNT=4 (IC 95% 3,5-4,0) – ou seja, a cada 4 crianças seria 1 tubo a menos para trocar ao usar o produto com cuff. A confiança no resultado foi considerada pelos autores muito baixa para todos os desfechos devido ao risco de viés (ausência de cegamento para a intervenção e dos desfechos). No entanto, para o desfecho “troca de tubo”, o estudo mais problemático (Khine 1997) e o principal responsável pelo rebaixamento da confiança contribuiu apenas com 13% do resultado da metanálise e não mudaria o resultado combinado.

Em 2018, Chambers et al.13 publicaram um ensaio clínico randomizado com 104 crianças submetidas a cirurgia eletiva utilizando modos e parâmetros ventilatórios padronizados. O uso de tubos com cuff foi associado com menor escape de gás tanto no modo controlado a volume (VCV) quanto a pressão (PCV) e maiores volumes correntes. Em PCV o escape aumentou após 30 min de ventilação com TET sem cuff. Não houve diferença em complicações em 3 anos de follow up. A confiança nos resultados, considerada moderada para os desfechos analisados, foi rebaixada devido à ausência de cegamento dos profissionais. O estudo não se propôs a testar fórmulas para estimar o tamanho dos tubos e a escolha foi feita pelos anestesistas assistentes baseada na presença de resistência à passagem da cânula e no escape de ar excessivo.

A grande limitação do conjunto destas evidências é que os estudos foram realizados em cenário controlado, com uso de TET por curto período sendo inadequado para avaliar se o uso das novas cânulas com cuff diminui a incidência de estenose subglótica e outras complicações de longo de prazo.

Como escolher a cânula adequada e quais são os cuidados necessários?

Ainda é necessário padronizar uma fórmula baseada nas novas evidências. Isso pode ser um grande desafio porque tradicionalmente padronizamos o diâmetro interno do TET para a escolha da cânula. Pensando nas complicações seria razoável pensar em uma fórmula que utilizasse o diâmetro externo (OD), mas isso ainda não é possível porque a espessura da parede dos TET não é padronizada – os OD variam de acordo com o fabricante para um mesmo ID, que é o valor padronizado internacionalmente. 

É razoável utilizarmos como base a fórmula de Motoyama (Idade/4+3.5mm) para a escolha do TET e sempre arredondar o tamanho calculado para um diâmetro interno menor. Em caso de resistência à passagem, não hesite em usar uma cânula 0.5 mm menor. Tubos muito finos podem necessitar de aspirações mais frequentes e podem dificultar a ventilação por oferecer maior resistência e ocasionar maior turbulência à passagem de ar. O uso do ultrassom point of care para predizer o tamanho adequado do tubo é promissor, mas as evidências ainda são escassas para realizar uma recomendação. Os estudos publicados até o momento foram realizados em crianças sob anestesia geral, paralisadas e em apneia o que pode limitar a aplicabilidade em situações de emergência. Além disso, seus achados basearam-se nas medidas do diâmetro da cartilagem cricoide e não no diâmetro transverso da secção subglótica14.

A mensuração da pressão do cuff deve ser realizada com o auxílio de um cufômetro mantendo a pressão em torno de 25 cmH20 desde que não apresente escape aéreo. O monitoramento deve ser periódico e a pressão recalibrada após ajustes nas estratégias ventilatórias que envolvam mudanças importantes na pressão média de vias aéreas (MAP) e especialmente em crianças submetidas a transporte aéreo e mudanças de altitude15. Cada serviço e setor deve possuir uma tabela com a posição do cuff no TET para o produto padronizado com o objetivo de comparar com radiografias e garantir que toda a extensão do balonete esteja abaixo da cartilagem cricoide.

Imagens TET (2)

Vamos de balão?

Estenose subglótica é uma complicação comum em crianças submetidas à intubação endotraqueal e utilizar cânulas sem balonete não reduziu a sua incidência. Evidências baseadas em estudos de imagens em pacientes vivos demonstram que o diâmetro transverso subglótico é o ponto mais estreito da via aérea em crianças e que utilizamos tubos de tamanho superestimado na maioria das vezes quando escolhemos cânulas sem cuff o que pode explicar a alta incidência de lesões neste local. O uso de tubos menores e balonados é seguro, diminui o vazamento de ar, a necessidade de trocas subsequentes de cânulas e aumenta a confiança na monitoração ventilatória do paciente. Para garantir a segurança de tubos com balonete é preciso monitorar rigorosamente a pressão com o uso de um cufômetro e a posição do tubo na via aérea para garantir que o balão não esteja com pressão excessiva e nem apoiado sobre estruturas nobres.

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Referências

  1. Yerkes Pereira e Silva, Luciana de Souza Cota Carvalho. Manutenção das Vias Aéreas no Setor de Emergência Pediátrica. In: Ana Cristina Simões e Silva, Alexandre Rodrigues Ferreira, Rocksane de Carvalho Norton, Joaquim Antônio César Mota, editors. Urgências e Emergências em Pediatria. COOPMED; 2016. p. 199–214;
  2. Field JM et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S640-56;
  3. Cole F. Pediatric Formulas for the Anesthesiologist. AMA J Dis Child. 1957 Dec;94(6):672-3;
  4. Motoyama EK. Endotracheal intubation. In: Motoyama EK, Davis PJ, editors. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. 5th ed. 1990. p. 269–75;

  5. Litman RS et al. Developmental Changes of Laryngeal Dimensions in Unparalyzed, Sedated Children. Anesthesiology. 2003 Jan;98(1):41-5;
  6. Dalal PG et al. Pediatric laryngeal dimensions: An age-based analysis. Anesth Analg. 2009 May;108(5):1475-9;
  7. Wani TM et al. Age-based analysis of pediatric upper airway dimensions using computed tomography imaging. Pediatr Pulmonol. 2016 Mar;51(3):267-71;
  8. Mizuguchi S et al. Tracheal Size and Morphology on the Reconstructed CT Imaging. Pediatr Crit Care Med. 2019 Aug;20(8):e366-e371;
  9. Holcomb Jr G. Factors influencing acquired subglottic stenosis in infants. J Ped Surg.  1987 Jul;22(7):677;
  10. Seegobin RD, van Hasselt GL. Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow: endoscopic study of effects of four large volume cuffs. BMJ [Internet]. 1984 Mar 31 [cited 2020 Jan 21];288(6422):965–8. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.288.6422.965;

  11. BestBets: Do cuffed endotracheal tubes increase the risk of airway mucosal injury and post-extubation stridor in children? [Internet]. [cited 2020 Jan 21]. Available from: https://bestbets.org/bets/bet.php?id=1088;

  12. De Orange FA et al. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes for general anaesthesia in children aged eight years and under. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 17;11:CD011954;
  13. Chambers NA et al. Cuffed vs. uncuffed tracheal tubes in children: a randomised controlled trial comparing leak, tidal volume and complications. Anaesthesia. 2018 Feb;73(2):160-168;
  14. Altun D, Orhan-Sungur M, Ali A, Özkan-Seyhan T, Sivrikoz N, Çamcı E. The role of ultrasound in appropriate endotracheal tube size selection in pediatric patients. Paediatric anaesthesia [Internet]. 2017;27(10):1015–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846176;

  15. Long MT et al. Changes in pediatric-sized endotracheal tube cuff pressure with elevation gain: Observations in ex vivo simulations and in vivo air medical transport. Pediatr Emerg Care. 2018 Aug;34(8):570-573.

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