Reflexo Lacto-Bolus: quebrando o mito do lactato na sepse

capa

Escrito por Rodrigo Romling Rotheia Júnior

Raro leitor e rara leitora,

Lactato…
Na última década a forma ionizada do ácido láctico ganhou protagonismo no universo da medicina intensiva e
da medicina de emergência como um dos grandes vilões da fisiologia humana.

O reflexo Lacto-Bolus foi descrito recentementecomo um reflexo patológico observado em alguns membros do corpo clínico de qualquer nosocômio. Ele envolve a administração intravenosa de solução cristalóide em resposta a uma lactatemia considerada acima do normal.

Descoberto por um boticário sueco nos idos de 1780, o ácido lático entrou oficialmente para o cenário da medicina em 1992, na primeira definição de sepse, como ferramenta de prognóstico. Desde então vem aumentando sua importância no manejo da sepse e do choque séptico, a ponto de atingir seu ápice no Sepsis-3. A definição vigente de sepse e de choque séptico o coloca como pré-requisito para o diagnóstico sindrômico de choque séptico2.

definição choque sepsis-3
Tabela retirada de “The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810”

Neste post vamos discutir um pouco sobre o lactato – considerado um dos grandes vilões da volemia. Ele que é constantemente forçado aos limites de referência às custas de litros e litros de solução cristalóide. Ele que é considerado por muitos como um alvo a ser atingido. Como ele se tornou esse monstro? Deveríamos ter tanto medo assim do lactato?

Vamos descobrir… 

vilão gif

Lactato 101…

Para desmistificar o lactato vamos recorrer inicialmente à bioquímica. Calma… não feche essa página ainda… isso não foi uma ameaça. Vamos manter as coisas simples.

Metabolismo é o processo de conversão de glicose em trifosfato de adenosina (ATP), que é então quebrado, e energia é liberada nesse processo. Existem duas formas que uma célula pode fabricar ATP a partir de glicose3:

  1. Em tecidos bem oxigenados a glicose é convertida em piruvato, depois em acetilcoenzima A (acetil-CoA). Essa molécula então entra nas mitocôndrias e é utilizada para produzir muitos ATPs pelo ciclo de Krebs;
  2. Em tecidos não muito bem oxigenados e nas células que não contam com uma mitocôndria (hemácias, por exemplo), o piruvato é convertido a lactato, que é utilizado para produção de poucas moléculas de ATP. O lactato remanescente pode ser convertido de volta a glicose no fígado pelo ciclo de Cori.

 

lactate-diagrama
Reid, C. Understanding Elevated Lactate. 2018. Disponível em https://www.youtube.com/watch?v=TuvKcplVQLg&t=144s

Esses processos não são excludentes, o organismo pode metabolizar glicose por ambos os ciclos em maior ou menor proporção. É daí que surge a classificação de hiperlactatemia em dois grandes grupos:

  • Tipo A: em consequência de má-oxigenação tecidual
  • Tipo B: na ausência de má-oxigenação tecidual ou hipóxia

Então porque boa parte dos meus pacientes na emergência tem lactato elevado?

Qualquer processo que aumente o metabolismo estimula a utilização da glicose para geração de energia. Isso causa uma saturação da enzima piruvato desidrogenase (PDH no esquema acima), de forma que o piruvato que não está sendo convertido a acetil-CoA está sobrando, e será convertido em lactato pela alta demanda metabólica do momento.

Existem muitas causas para esse aumento de demanda metabólica: dor, ansiedade, salbutamol, adrenalina, infecção etc. – um aumento na circulação de catecolaminas endógenas já é suficiente para aumentar lactatemia e ele pode ser um bom marcador do estresse fisiológico ao qual o corpo está submetido4.

oohhhh seinfeld gif

Outras causas de lactato elevado

– Deficiência de tiamina: a tiamina é um co-fator para a PDH, logo, deficiência de tiamina faz com que o piruvato seja convertido a lactato em maior proporção que o habitual, já que a via da acetil-CoA está carente da tiamina, seu co-fator;

– Disfunção hepática: se a função hepática do paciente está comprometida, o clearence de lactato está prejudicado, ou seja, menos lactato será metabolizado no fígado pelo ciclo de Cori. O mesmo se aplica, em menor magnitude para a disfunção renal (25% do lactato sérico é eliminado pelos rins);

– Etilismo: a metabolização do etanol em acetato no fígado resulta na produção de nicotinamida adenina dinucleotídeo (NADH), que atua favorecendo a via de conversão do piruvato em lactato;

Crises convulsivas tônico-clônicas: músculos contraindo de forma repetida e intensa, alto metabolismo celular, saturação da via piruvato > acetil-CoA… você já sabe onde isso vai dar…;

– Hiperventilação: taquipnéia resulta em níveis séricos menores de pCO2; em situação de alcalose o lactato migra do meio intracelular para o extracelular > circulação sanguínea > tubo de coleta de exame;

– Metformina: por inibição mitocondrial e também por inibição da conversão de lactato em glicose no fígado (gliconeogênese). Esses são os mecanismos da hiperlactatemia secundária a metformina;

– Malignidade: os pacientes oncológicos estão em estado de catabolismo que somado ao elevado turnover (lise) tumoral leva ao aumento de lactato circulante, principalmente nos tumores hematológicos.

E a desidratação?

Um cenário clínico que NÃO justifica a lactatemia elevada é a desidratação. A razão pela qual algumas vezes você presenciou uma redução do lactato sérico após infusão de fluidos é apenas pela diluição causada pelo volume. Isso significa que o paciente está melhor? Pouco provável… mas o número está melhor…

E na sepse???

Agora você me pegou…

De fato, os níveis séricos de lactato estão diretamente correlacionados com a gravidade da doença nos pacientes sépticos e temos bons estudos comprovando o valor prognóstico desse biomarcador nesse cenário5.

Entretanto, níveis séricos persistentemente elevados, em ascenção, vistos em pacientes sépticos dificilmente originam-se de hipoperfusão tecidual, a não ser que você NÃO esteja ressuscitando esse paciente de forma adequada! Na maioria dos pacientes sépticos, o fluxo sanguíneo para os orgãos encontra-se aumentado e a pressão parcial de oxigênio nesses tecidos é normal a elevada.

A hiperlactatemia na sepse deve-se muito mais à estimulação adrenérgica, com o mecanismo descrito acima, do que a desidratação. Por isso, o lactato é muito bem utilizado enquanto marcador prognóstico, pois ele reflete quanto o organismo está submetido a um “estresse fisiológico”.

Ainda nesse argumento, um estudo interessante de 2013 nos mostra que a administração de beta-bloqueador em pacientes sépticos reduz os níveis séricos de lactato, o que é exatamente o que esperaríamos se a estimulação adrenérgica fosse uma causa da lactatemia elevada6.

Como fica a ressuscitação guiada pela lactatemia?

A hiperlactatemia representa um estado fisiológico de “estresse” – um desequilíbrio entre a produção aumentada e o clearence. Objetivar uma normalização nos níveis de lactato com fluidos ou vasopressores quando outros marcadores de perfusão tissular já estão normalizados expõe os pacientes à toxicidade dessas terapias sem melhoria nos desfechos. Esse é um dos grandes dilemas da hiperlactetmia: quando considerá-la como consequência de hipoperfusão tissular?

Uma hiperlactatemia persistente porém com saturação venosa central normal (SvcO2), um gap de CO2 normal e, principalmente, um tempo de enchimento capilar periférico normal, indicam uma baixa probabilidade de hipoperfusão tissular residual.

Um grande estudo publicado recentemente pelo Dr Glenn Hernandez – o ANDROMEDA-SHOCK7 – randomizou pacientes em choque séptico para ressuscitação volêmica guiada pela normalização do lactato versus aquela guiada pela normalização do tempo de enchimento capilar periférico. O estudo, que também foi multicêntrico, teve como desfecho primário a mortalidade em 28 dias, com a inclusão de 424 pacientes. O grupo que teve a terapia guiada para a normalização do tempo de enchimento capilar apresentou uma mortalidade menor comparado ao grupo guiado pelo lactato, porém sem diferença estatística (43,4% vs 34,9% – 0,75 [IC 95%, 0,55 to 1,02]; P= 0,06). Com relação aos desfechos secundários, destaco o menor uso de droga vasoativa e menor infusão de fluidos no grupo guiado pela perfusão capilar periférica.

refill-physicalexam-capillary-normal-time-original
Tempo de enchimento capilar

Uma recomendação generalizada de usar o lactato como um alvo na terapia de ressuscitação hemodinâmica parece não ser suficientemente segura tanto do ponto de vista fisiológico como de melhores desfechos para os pacientes. Um marcador simples, reprodutível, que pode ser utilizado à beira-leito e gratuito é o tempo de enchimento capilar. Baseado no ANDROMEDA-SHOCK podemos, no mínimo, afirmar que ele se equivale ao lactato em termos de mortalidade (o estudo “bateu na trave” para cruzar a barreira da diferença estatística); e podemos considerar essa estratégia superior em desfechos de segurança, como o uso de fluidos e de drogas vasoativas.

Comentários para a prática cotidiana

– Quando você se deparar com um nível sérico elevado de lactato, questione: “esse paciente tem sinais de hipoperfusão regional ou choque?”;

– Se a resposta for “não”, tente identificar outras causas de porquê o lactato está elevado e se você precisa de fato fazer algo com relação a isso;

– Tente resistir ao reflexo patológico Lacto-Bolus! Você consegue!

– Em pacientes sépticos, níveis séricos aumentados de lactato são um sinal de alerta e um importante marcador de gravidade. Guiar a terapia de ressuscitação objetivando a normalização da lactatemia não é vantajoso. Um nível sérico normal de lactato não é uma meta que obrigatoriamente deve ser atingida. Se nosso corpo fosse um automóvel, um lactato sérico aumentado seria o equivalente a uma luz acessa no painel, e não um número que precisa de ser ajustado.

– Como mostrado no estudo ANDROMEDA-SHOCK, em pacientes com choque séptico, utilizar a normalização do tempo de enchimento capilar como um dos principais marcadores de ressucitação hemodinâmica é uma estratégia com melhores desfechos quando comparado a normalização do lactato sérico. 

engine light lactate

Referências

  1. Spiegel R et al. The origins of the Lacto-Bolo reflex: the mythology of lactate in sepsis. J Thorac Dis. 2020;12(Suppl 1):S48–S53;
  2. Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10;
  3. Stevenson B. Why we shouldn’t fear lactate (that much). The Breach EM Research Bulletin. Publicado em 16 de janeiro de 2020. Acesso em 18 de janeiro de 2020. Disponível em https://the-breach.com/why-we-shouldnt-fear-lactate-that-much/;
  4. Wardi G et al. Demystifying Lactate in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2019 Aug 29. pii: S0196-0644(19)30537-2 [Epub ahead of print];
  5. Cerovic O et al. Relationship between injury severity and lactate levels in severely injured patients. Intensive Care Med. 2003 Aug;29(8):1300-5;
  6. Morelli A et al. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA. 2013 Oct 23;310(16):1683-91;
  7. Hernández G et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levelson 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664.

Um comentário em “Reflexo Lacto-Bolus: quebrando o mito do lactato na sepse

  1. Excelente post. É muito importante quebrar esse mito da necessidade de correção do lactato, que leva ao uso de tempo e recursos de forma inadequada (e sabemos como ambos são restritos em muitos centros de terapia intensiva do nosso país), podendo em última análise, e como bem destacado no post, a intervenções deletérias aos pacientes.

    Curtir

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google

Você está comentando utilizando sua conta Google. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s