Quando não tem outro jeito, faça do melhor jeito – vasopressores em veia periférica – é possível e seguro?

peripheral vasopressors

Escrito por Rodrigo Romling Rotheia Júnior

Raro leitor e rara leitora,

Atire a primeira pedra quem nunca recebeu, testemunhou ou até compactuou com um paciente no seu segundo ou terceiro litro de soroterapia (algumas vezes com a famigerada solução salina hiperclorêmica afisiológica – também conhecida como soro fisiológico 0,9%) na tentativa heróica de reverter uma hipotensão fluido irresponsiva? 

Sim, senhoras e senhores, como intensivista eu tenho compaixão e zelo pelos colegas emergencistas, afinal, estamos todos no mesmo barco (mesmo que nós estejamos no porão, mas continua sendo o mesmo barco). Compreendo que em alguns cenários é praticamente impossível parar o plantão e “armar o circo” para puncionar um acesso venoso central. Algumas vezes faltam as ferramentas, o auxílio, e o espaço físico adequado para garantir o sucesso do procedimento.

meme what if i told you

Foi pensando em você, naquele momento em que as orações fervorosas já não funcionam, a pressão arterial média teima em não ultrapassar a barreira dos 65 mmHg, as extremidades estão frias, o tempo de enchimento capilar é lento… você pediu um lactato, ele veio alto, você pensa nos 30ml/Kg e conclui: eu vou dar mais volume!

Calma… não é magia, é ciência. Sem parar tudo para puncionar um acesso central, no ritmo frenético que um pronto-atendimento por vezes impõe; vamos analisar o quão certo ou errado você estaria em pedir uma infusão de vasopressor via acesso periférico. Antes que você afogue seu paciente de dentro pra fora e, com embasamento, para ser capaz de argumentar caso questionem sua sanidade mental pela “ousadia” do vasopressor por via venosa periférica.

Vamos às evidências!

Sim: é possível e seguro

Inicio com essa revisão sistemática de 2019 que lança uma luz sobre o tema1. Os autores procuraram na literatura estudos que analisaram a infusão por via periférica de vasopressores e reportaram os eventos adversos como resultado. Estamos olhando para uma revisão com 7 estudos envolvendo pouco mais de 1400 pacientes. Como esperado, a amina vasoativa mais prevalente foi a noradrenalina, seguida da fenilefrina, e temos alguns casos reportados de infusão contínua de adrenalina por via periférica. Extravasamento para o subcutâneo foi reportado em 3,4%, com zero casos relatados de isquemia do membro ou necrose de pele associados ao evento.

Captura de Tela 2020-01-07 às 14.50.38 

Em termos práticos, o protocolo de infusão do estudo responsável pelo maior número de pacientes dessa revisão tinha como diluição padrão da noradrenalina – 4 ampolas (1 mg/mL e ampolas de 4 mL) para 250 mL SF 0,9% (64 µg/mL) – na média a maior dose de noradrenalina foi de 0,7 µg/kg/min (em um adulto médio de 70 kg corresponderia a 45 mL/h de infusão), infundidos em uma média de 49h. A taxa de extravasamento para o subcutâneo aqui foi de 2,3%.

Os números mostram que o temor pela infusão do vasopressor em via periférica não parece se justificar. O extravasamento parece ser raro, mas ele ocorre, sem nenhuma complicação grave documentada. Por outro lado, tivemos também um total de zero pneumotórax, zero punções arteriais inadvertidas e zero radiografias de tórax solicitadas para confirmar o posicionamento do cateter venoso central. Ao certo ninguém sabe quantos litros de soroterapia foram poupados com essa intervenção, eu acredito que muitos…

Mais evidências…

O segundo estudo que analisaremos sobre o tema é um observacional multicêntrico publicado também em 20192.

Captura de Tela 2020-01-07 às 15.02.05.png

Esse é um trabalho holandês que incluiu qualquer paciente que recebeu infusão por via periférica de noradrenalina em contexto de intraoperatório. Os hospitais tinham como prática interromper a infusão em caso de extravasamento e mantiveram a observação do membro acometido por vários dias após o evento. O desfecho reportado foi a incidência de necrose de pele ou necessidade de intervenção cirúrgica secundária ao extravasamento.

Dos 179.811 pacientes analisados, 14.385 (8%) utilizaram noradrenalina em acesso periférico. Apenas 5 pacientes (0,035%) apresentaram extravasamento da droga no subcutâneo com zero casos reportados de necrose ou necessidade de intervenção cirúrgica.

Vale ressaltar nesse estudo a elevada taxa de infusão de vasopressor em via periférica pelos colegas da anestesiologia. Um serviço com 8% do total de cirurgias eletivas apresentando a intervenção nos mostra que se trata de uma equipe habituada a realizar essa infusão, um viés que devemos levar em consideração ao analisar a baixa taxa de eventos adversos. Muito provavelmente a vigilância do acesso venoso e o protocolo institucional de infusão periférica de vasopressores desses centros confere a segurança observada nos resultados.

Ao extrapolar os dados desse estudo devemos levar em consideração também os diferentes perfis de pacientes. Aqui, estamos olhando para resultados em pacientes submetidos a cirurgias eletivas em sua maioria, bastante diferente do perfil do paciente chocado do setor de emergência. Todavia, o número é bastante robusto, com um total de zero casos de complicação em mais de 14.000 infusões.

Strike three…

Resumidamente, para tentar contrariar os vieses do último estudo, mostro os resultados de um estudo menor, com 55 pacientes, mas que analisou dados da infusão de vasopressor por via periférica nos quadros de choque em um estudo observacional prospectivo3.

Extravasamento, flebite e celulite foram considerados complicações menores. Isquemia do membro e necrose de pele, complicações maiores. Os pacientes eram acompanhados no setor de emergência onde em mais de 90% das vezes o vasopressor de escolha foi a noradrenalina e em 83% dos casos o choque tinha etiologia séptica.

tabela 1
Tabela adaptada de https://rebelem.com/peripheral-vasopressors-safe-dangerous/peripheral-vasopressors-results/

Apesar de pequeno e unicêntrico, os resultados desse estudo estão compatíveis com os dois primeiros que analisamos e a conclusão parece sólida: a infusão de vasopressores em via periférica é segura, sem graves complicações e pode ser uma alternativa viável DESDE QUE respeitado alguns critérios.

Critérios para início da infusão de vasopressores em acesso periférico

Algumas regras devem ser respeitadas para replicarmos os resultados seguros desses estudos em nossa prática clínica:

requisitos PIV
Adaptado de Cardenas-Garcia J et al.

Os sítios de punção periférica recomendados são: veias superficiais como a intermédia do antebraço, e a cefálica ou a basílica, ambas fora do trajeto em mão, punho e fossa antecubital (veja a figura abaixo).

Sistema venoso membro superior marcado
Imagem retirada de Sobotta, Johannes et al.  Sobotta atlas de anatomia humana. 23. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 3v

Comentários para a prática cotidiana

– Primeiramente, infundir vasopressor por via periférica é uma terapia de ponte. Assim como quando você coloca um paciente em ECMO, você tem que estar com o próximo passo engatilhado. O acesso venoso central continua sendo a via mais indicada para infusão de vasopressores;

– O início precoce de vasopressor em pacientes chocados parece ter um desfecho mais favorável que afoga-los em fluidos. O estudo CENSER sinaliza para algo nesse sentido4. Poder usar um acesso rápido de se obter como o periférico pode abrir portas para um novo algoritmo de condução de pacientes chocados;

– A vigilância do sítio do acesso e do membro sob infusão da droga faz parte dos protocolos de segurança dos estudos, e como tal, recomenda-se fortemente sua replicação na prática, podendo ser incluído na aferição de dados vitais desses pacientes;

– Ao identificar um extravasamento não puxe imediatamente o cateter, tente aspirar o máximo que conseguir e, em seguida, administre – mesilato de fentolamina – frasco de 5 mg/1 mL – diluir para 9 mL de SF 0,9% e aplicar 0,1–0,2 mg/kg pelo cateter infiltrado e após, diretamente no subcutâneo em volta do sítio usando uma agulha de 25G ou menor. Após esses passos, retire o cateter5.

Referências

  1. Tian DH et al. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: A systematic review. Emerg Med Australas. 2019 Nov 7. [Epub ahead of print];
  2. Pancaro C et al. Risk of Major Complications After Perioperative Norepinephrine Infusion Through Peripheral Intravenous Lines in a Multicenter Study. Anesth  Analg. 2019 Sep 27. [Epub ahead of print];
  3. Medlej K et al. Complications from Administration of Vasopressors Through Peripheral Venous Catheters: An Observational Study. J Emerg Med. 2018 Jan;54(1):47-53;
  4. Permpikul C et al. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019 May 1;199(9):1097-1105;
  5. Cardenas-Garcia J et al. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. J Hosp Med. 2015 Sep;10(9):581-5.

3 comentários em “Quando não tem outro jeito, faça do melhor jeito – vasopressores em veia periférica – é possível e seguro?

  1. As evidências em crianças são basicamente de relatos de casos e este estudo observacional: Short-Term Peripheral Vasoactive Infusions in Pediatrics: Where Is the Harm? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28617763.
    Segurança similar.
    Acessos venosos centrais comumente são difíceis de obter em crianças com a dificuldade inversamente proporcional ao tamanho da criança. Nos lugares em que trabalho começamos vasopressores em linha periférica e assim que possível obtemos um acesso central para continuidade do tratamento. Deve-se observar sempre a qualidade do acesso periférico. A v. jugular externa é sempre uma excelente via para volume e para drogas vasoativas. Atentar para a concentração máxima de cada droga. NÃO DEIXE DE INICIAR DROGAS VASOATIVAS POR AUSÊNCIA DE ACESSO CENTRAL!
    Abraços, e excelente post!

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