Sobrevivendo à Hipoglicemia em Crianças

diabetes-777002_1280

Escrito por Gabriel Gouveia

Olá, Sobreviventes! O cuidado de crianças criticamente doentes, especialmente os primeiros passos da avaliação, da identificação dos distúrbios e da estabilização dos pacientes pediátricos, é um desafio tanto para pediatras gerais quanto para emergencistas devido às diversas particularidades fisiológicas de cada faixa etária. Por isso foi sugerido a mim um post sobre um assunto mais “feijão com arroz” e que muitas vezes traz dificuldades para quem atende com pouca frequência os pacientes pediátricos: o tratamento da hipoglicemia em crianças.

Basicamente, a conduta é bem simples: se a criança está passando mal e com a glicemia baixa, você oferece glicose, a glicemia sobe e ela melhora. Em outras palavras, a hipoglicemia é definida pela tríade de Whipple:

  • presença de sintomas consistentes com hipoglicemia;
  • baixo nível de glicose no plasma;
  • resolução dos sintomas quando a glicose plasmática normal é restaurada.

O que parece simples envolve na verdade múltiplas controvérsias e variações nas recomendações. A partir de qual valor e utilizando qual método de aferição podemos considerar hipoglicemia? A partir de qual valor iremos realizar uma intervenção? Qual via iremos utilizar para o tratamento, oral ou intravenosa? Qual dose de glicose? Quando realizada pela via intravenosa, qual concentração de glicose em água devemos utilizar?

O objetivo aqui é propor uma forma simplificada e prática de abordar o problema, mas de forma alguma esgotar o tema. Contribuições são muito bem-vindas (para isso utilize a caixa de comentários que está logo abaixo).

Quando devo medir a glicemia?

Em crianças instáveis, a hipoglicemia pode ser tanto um problema primário quanto uma complicação de outras doenças. Os sintomas não são causados exatamente pela concentração da glicose no sangue, mas pela sua concentração e capacidade de utilização no meio intracelular. As repercussões mais graves são relacionadas à baixa disponibilidade de glicose para as células neuronais: a neuroglicopenia1. Portanto, a glicemia é uma medida substituta, o que em parte explica a dificuldade em definir um valor considerado patológico2.

Crianças apresentam uma maior relação de massa cerebral/massa corporal e têm uma taxa de utilização de glicose 2 a 3 vezes maior que adultos. Isto torna as crianças mais vulneráveis a distúrbios que alterem a homeostase da glicose e mesmo crianças sem distúrbios concomitantes estão sujeitas à hipoglicemia sintomática quando expostas ao jejum prolongado, especialmente neonatos e lactentes que apresentam produção endógena de glicose limitada3. Crianças com comorbidades como o diabetes mellitus tipo 1 em insulinoterapia, hiperinsulinemia congênita, erros inatos do metabolismo e insuficiência adrenal podem apresentar hipoglicemia refratária à oferta usual de glicose.

Sudorese, tremor, palpitações, taquicardia e fome são sintomas iniciais de hipoglicemia e são uma resposta simpática à baixa concentração sérica de glicose. À medida que a disponibilidade de glicose se torna insuficiente sinais de disfunção neurológica começam a aparecer: letargia, confusão, perda de consciência e até mesmo crises convulsivas e parada cardiorrespiratória. Na presença de qualquer destes sinais e sintomas a dosagem da glicemia é mandatória.

Outras condições agudas podem levar à redução da alimentação e/ou ao aumento da demanda energética celular como choque, insuficiência respiratória, crises epilépticas, e intoxicações. Portanto, a glicemia deve ser avaliada em todas as crianças com sintomas neurológicos e/ou instabilidade cardiorrespiratória mesmo que o diagnóstico primário esteja estabelecido.

Posso tratar a hipoglicemia com base na glicemia capilar?

A glicemia sérica, isto é, analisada após isolamento do plasma é a referência padrão e deve ser o método de escolha para o diagnóstico final. No entanto, este método é demorado (dificilmente o resultado é obtido em menos de 1 hora) e tem pouca utilidade para o manejo de uma emergência hipoglicêmica. Medidas utilizando sangue total (gasometria, glicemia capilar ou point of care) são razoavelmente acuradas e são essenciais para o diagnóstico rápido e para a instituição do tratamento. Aparelhos certificados apresentam uma taxa de discordância de ±15 mg/dL para valores de glicemia menores que 100 mg/dL4. Além disso, pacientes com má perfusão periférica ou com extremidades frias podem apresentar resultados muito baixos comparados com a glicemia venosa central. Se o aparelho for adequadamente calibrado e levando-se em consideração possíveis artefatos, a hipoglicemia deve ser tratada com base na glicemia de métodos à beira do leito.

Qual valor de glicemia devo considerar anormal?

Outra dificuldade é definir qual valor de glicemia deve ser considerado patológico. Os parâmetros para hipoglicemia baseiam-se historicamente na idade e em critérios estatísticos e não em bases fisiológicas e desfechos clínicos2. Portanto, as recomendações de tratamento variam muito. Tipicamente, sintomas neuroglicopênicos são observados em valores inferiores a 50mg/dL, mas a velocidade da queda da glicemia, tempo de duração e disponibilidade de outros combustíveis como as cetonas podem influenciar na correlação glicemia x sintomas3. A maior parte das recomendações são baseadas em opiniões de especialistas e orientam considerar hipoglicemia patológica valores abaixo de 60mg/dL em crianças com mais de 48 horas de vida acompanhada de sintomas compatíveis com hipoglicemia1–3,5. Não iremos abordar a hipoglicemia em menores de 48h de vida nesta postagem pois é um assunto mais voltado aos neonatologistas e pediatras que trabalham em maternidades.

Devo usar glicose por via oral ou intravenosa?

Tudo depende do estado de consciência e da capacidade de elevar a glicemia de maneira mais fisiológica. Crianças conscientes com sintomas leves podem ser tratadas com a ingestão oral de 15 g de carboidratos de ação rápida. Isto pode ser obtido em 120 mL de suco de laranja ou 30 mL de solução glicosada 50% em água (SG50%)1,3. Caso opte pela SG50%, dilua em água para amenizar o gosto forte. Espera-se que os sintomas desapareçam em 15 a 30 minutos.

Em caso de sintomas neurológicos como letargia, confusão e irritabilidade, bem como inconsciência, crise convulsiva e parada cardiorrespiratória, estes devem ser tratados prontamente com glicose intravenosa 0,5 g/kg5–7. Em caso de falha do tratamento, doses até 1g/kg podem ser utilizadas. A Pediatric Endocrine Society sugere iniciar o tratamento com doses de 0,2 g/kg8, o que pode ser considerado em pacientes com sintomas neurológicos mais leves e com desidratação grave que podem estar mais sujeitos a variações de osmolalidade causadas pela hipoglicemia, mas isso não contraindica bolus em doses mais altas. Por isso, prefiro seguir as diretrizes do PALS e começar com doses mais altas.

Posso usar solução glicosada intravenosa em qualquer concentração?

Soluções glicosadas hiperosmolares são vesicantes e podem destruir veias periféricas dependendo do calibre, concentração de glicose e tempo de exposição a esta concentração6. Temos que estar atentos à concentração da glicose porque não queremos que aconteça isto com aquela veia minúscula que deu tanto trabalho para  conseguir não é mesmo?

Para a fluidoterapia de manutenção, a concentração de glicose não deve ultrapassar 12% em veias periféricas e 25% em veias centrais. Mas para a realização de bolus, boas veias periféricas em adultos e adolescentes suportam momentaneamente concentrações até 50%. Em neonatos é recomendado realizar bolus concentrados a no máximo 10% (SG10%) em veia periférica1,9. Há uma grande variabilidade entre diversos autores sobre a partir de qual idade já podemos utilizar solução glicosada a 25% (SG25%). No UpToDate, há 2 tópicos diferentes abordando o tema. Em um deles a SG25% é recomendada após o período neonatal1, enquanto que em outro mais voltado para drogas na emergência sugere a partir de 5 anos6. A 3ª edição do livro Pronto-Socorro9 do Instituto da Criança – USP sugere SG25% a partir de 1 mês e para a 7ª edição do Tratado de Emergência Pediátrica de Fleisher & Ludwig7 tanto faz a partir de 1 mês.

Para simplificar poderíamos usar uma estratégia mais conservadora e usar SG10% para todo mundo. Porém, para uma criança de 40kg, uma dose de 0,5 g/kg seria administrada em 200 mL, um volume grande que pode demorar para ser administrado e atrasar a administração de outras infusões (como uma expansão volêmica por exemplo). Por isso, sugiro que até 5 anos de idade, o bolus seja realizado com SG10% 5 a 10 mL/kg e a partir dos 5 anos com SG25% 2 a 4 mL/kg.

Quando a única apresentação disponível for SG50% (situação que é a mais comum), esta deve ser diluída em água bidestilada para injeção na proporção de 1:1 para obter uma solução a 25% e 1:4 para uma solução a 10%. Na figura abaixo, proponho uma formulação para facilitar a preparação e administração:

Hipoglicemia crianças

Corrigi a hipoglicemia, e agora?

Os bolus podem ser repetidos a cada 10 a 15 minutos até que a glicemia esteja acima de 70 mg/dL. É importante que seja iniciada a solução de manutenção com glicose a 103,7,8 o mais rapidamente. Pacientes com produção normal de insulina podem ter um pico de liberação e desenvolver uma hipoglicemia de rebote caso a oferta de glicose após o bolus não seja constante, além de exacerbar o catabolismo7.

Uma solução isotônica e com glicose a 10% pode ser obtida a partir da preparação de 400 mL de NaCl 0,9% + 100 mL de SG50% e ser infundida de acordo com as necessidades hídricas e titulada para manter uma glicemia entre 70 e 180 mg/dL. Glicemias acima de 200 mg/dL podem levar à diurese osmótica e agravar uma hipovolemia. A figura que você viu anteriormente contém uma regra simplificada para configurar a taxa de infusão inicial.

Tratei e não deu certo, tem mais alguma coisa que posso fazer?

Quando a hipoglicemia é secundária ao jejum prolongado é improvável que ela se prolongue após o bolus e com a manutenção adequada. Pacientes diabéticos em uso de insulina podem manter baixos valores glicêmicos mesmo com taxas de infusão de glicose (TIG) maiores que 10 mg/kg/min e, nestes casos, deve ser considerado o uso de glucagon precocemente. Em recém-nascidos e lactentes jovens deve-se considerar a possibilidade de hiperinsulinismo primário e o glucagon pode ser uma opção também naqueles pacientes. Na mesma faixa etária deve-se lembrar também da possibilidade de insuficiência adrenal por hiperplasia adrenal congênita (esta hipótese deve ser a primeira em caso de genitália ambígua), bem como por uso prolongado de corticoterapia ou sepse em todas as faixas etárias e um bolus de hidrocortisona intravenosa deve ser prontamente administrado. Erros inatos do metabolismo são ainda mais raros e na suspeita a dieta oral deve ser suspensa, mantido em soroterapia intravenosa e encaminhado a um centro de referência3,8.

Em resumo

Lembre-se sempre de avaliar a glicemia em pacientes graves, com sintomas neurológicos não focais, e corrija prontamente glicemias abaixo de 60mg/dL nestes casos com um bolus de glicose intravenosa em concentração adequada para idade. Assim que a glicemia estiver acima de 70mg/dL inicie a fluidoterapia de manutenção com glicose a 10% para evitar novos episódios de hipoglicemia. Evite a glicemia maior que 200mg/dL para não agravar hipovolemia por diurese osmótica. Em casos refratários considere glucagon ou hidrocortisona de acordo com doença de base. Crianças conscientes e com sintomas leves podem ser tratadas com um copo de suco ou 30 mL de SG50% por via oral.

Espero que as dicas tenham sido úteis. Em caso de dúvidas, críticas e sugestões é só mandar nos comentários abaixo.

Abraços!

Referências

  1. De Leon-Crutchlow DD, Lord K. Diagnostic approach to hypoglycemia in infants and children. UpToDate Aug 29, 2019. Acesso em 15 de novembro de 2019. Disponível em https://www.uptodate.com;
  2. Faustino EVS, Weinzimer SA, Canarie MF, Bogue CW. Disorders of Glucose Homeostasis. In: Nichols DG, Shaffner DH, editors. Roger’s Textbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer Health; 2016. p. 1753–66;
  3. MacIver N, Fedorowicz Z. Hypoglycemia in Infants and Children – Approach to the Patient [Internet]. 2019 [cited 2019 Nov 8]. Acesso em 15 de novembro de 2019. Disponível em: https://www.dynamed.com/approach-to/hypoglycemia-in-infants-and-children-approach-to-the-patient;

  4. Klonoff DC. Point-of-care blood glucose meter accuracy in the hospital setting. Diabetes Spectr. 2014 Aug;27(3):174–9;
  5. American Heart Association/American Academy of Pediatrics. Suporte Avançado de Vida em Pediatria – Manual do Profissional. 2017;
  6. Ralston ME. Primary drugs in pediatric resuscitation. UpToDate Aug 14, 2019. Acesso em 15 de novembro de 2019. Disponível em https://www.uptodate.com;
  7. Agus MSD, Dorney K. Endocrine Emergencies. In: Shaw KN, Bachur RG, editors. Fleisher & Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 7th ed. Wolters Kluwer Health; p. 689–717;

  8. Thornton PS et al. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J Pediatr. 2015 Aug;167(2):238–45;

  9. Mattar APL, Castelo GB. Hipoglicemina na infância e na adolescência. In: Schvartsman C, Reis AG, Farhat SCL, editors. Pronto-Socorro. 3a. Manole; 2018. p. 640–6. 

 

 

 

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google

Você está comentando utilizando sua conta Google. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s