Série ‘Intubação em Sequência Rápida na Emergência’ – Drogas na ISR de Traumatizados Graves

Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Estimados leitores,

A escolha das drogas na intubação em sequência rápida (ISR) é importante para que este procedimento não cause dano. Neste post vou abordar sobre isso especificamente para os pacientes traumatizados graves. Tudo o que escrevi abaixo foi inspirado em uma apresentação que fiz recentemente sobre esse tema na reunião da Cirurgia do Trauma no Hospital João XXIII. Deixo aqui o meu abraço e agradecimento especial para a Dra. Patrícia Cabral e o Dr. Luis Carlos Teixeira pelo convite. Boa leitura!

“Conhecimento sem prática é inútil.
Prática sem conhecimento é perigoso.”
(Confúcio – pensador chinês)

A técnica de intubação em sequência rápida (ISR) é muito utilizada nos serviços de emergência. Consiste em administrar um indutor seguido por um bloqueador neuromuscular. Essa administração das drogas é feita de maneira rápida e sem intervalos entre elas. Tudo isso com o objetivo de sedar e paralisar o paciente, promovendo boas condições para intuba-lo na primeira tentativa e minimizando os riscos de broncoaspiração, pois os pacientes que são submetidos à ISR em situação de emergência são considerados com o estômago “cheio”¹.

Mais do que compreender os mecanismos de ação das drogas utilizadas na ISR de  traumatizados graves é preciso saber e entender que cada uma delas pode comprometer  hemodinamicamente esses pacientes.

Para facilitar o raciocínio, os pacientes traumatizados graves e que serão intubados podem ser divididos em dois grandes grupos:

Não se esqueça da Otimização Pré-Intubação também para esses grupos de pacientes. Evite a hipoxemia com uma Pré-Oxigenação adequada e corrija ou minimize a hipotensão nesses pacientes críticos (isso muitas vezes vai ser feito mais com hemoderivados do que com vasopressores)¹.

No grupo 1, que quase sempre tende à hipotensão ou ao limite inferior da estabilidade hemodinâmica, deve-se escolher um indutor que cause pouca ou nenhuma hipotensão pós-intubação. O mesmo vale para o grupo 2, pois a queda na pressão arterial após a intubação, pode levar à diminuição da pressão de perfusão cerebral, o que é danoso nesses pacientes.

Indutores²

Bloqueadores Neuromusculares⁹

Pré-Tratamento (Opcional)¹¹

A ideia de fazer o pré-tratamento é tentar atenuar os efeitos da laringoscopia nos pacientes traumatizados, por exemplo, atenuar aumento de pressão intracraniana ou efeitos adrenérgicos. Por muitos anos, a Lidocaína foi recomendada em pacientes do grupo 2, mas atualmente não é mais recomendada visto que os estudos existentes tem resultados bastante conflitantes.

Fentanil

O Fentanil é um opióide que, quando usado como pré-tratamento na ISR, teria a função de atenuar os efeitos da laringoscopia no sistema simpático (o que poderia aumentar principalmente a pressão arterial e consequentemente a pressão intracraniana em pacientes do grupo 2).

Como é opcional, se você for utilizar, lembre-se que deve ser administrado 3 minutos antes da indução na ISR. Um erro bastante frequente é ver profissionais fazendo tudo em “sequência rápida”, por exemplo, Fentanil-Etomidato-Succinilcolina, quando, na verdade, deveria ser administrado assim: Fentanil – aguardar 3 minutos – Etomidato-Succinilcolina.

O Fentanil tem apresentações em ampolas de 5 mL e de 10 mL (50 µg/mL). A dose no pré-tratamento é de 3 µg/kg IV e deve ser infundido lentamente (entre 30 a 60 segundos).

Recentemente foi vista uma associação entre uso de Fentanil na ISR e hipotensão pós-intubação¹². Portanto, não utilize o Fentanil em pacientes hipotensos ou no limite inferior da estabilidade hemodinâmica.

Exemplos da escolha das drogas na ISR aplicados na prática

Caso 1

Paciente do sexo feminino, 50 kg, 36 anos e vítima de acidente automobilístico. Há relatos de que estava sem cinto de segurança na cena. Você avalia essa paciente e percebe que ela está confusa e tem a pelve instável. Os dados vitais são os seguintes: FC 115 bpm, FR 28 irpm, SatO₂ 91% em ar ambiente, PA 70×40 mmHg, GCS 13 e GC 100 mg/dL. Você decide intubar essa paciente porque sabe que ela vai piorar e vai precisar de  uma via aérea definitiva para dar continuidade à propedêutica e ao tratamento.

Indutor: Ketamina (0,5 – 1 mg/kg) x 50 kg = 25 – 50 mg = 0,5 – 1 mL IV
BNM: Succinilcolina (1,5 mg/kg) x 50 kg = 7,5 mg = 7,5 mL IV

Caso 2

Paciente do sexo masculino, 75 kg, 41 anos e vítima de acidente de moto. Há relatos de que estava sem capacete. Você avalia esse paciente e percebe que ele está inconsciente e com afundamento do crânio. Os dados vitais são os seguintes: FC 68 bpm, FR 18 irpm, SatO₂ 93% em ar ambiente, PA 130×80 mmHg, GCS 7 e GC 110 mg/dL. Você decide intubar esse paciente para proteção da via aérea e posterior continuidade da propedêutica e do tratamento.

Indutor: Etomidato (0,15 – 0,3 mg/kg) x 75 kg = 11,25 – 22,5 mg = 6 – 11 mL IV
BNM: Rocurônio (1,2 mg/kg) x 75 kg = 90 mg = 9 mL IV

Em resumo

Diga aí nos comentários como tem sido a sua prática na escolha das drogas na ISR de traumatizados graves. Valeu!

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Referências

1. Kovacs G, Sowers N. Airway Management in Trauma. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):61-84;

2. Caro D. Induction agents for rapid sequence intubation in adults outside the operating room. UpToDate Mar 29, 2019. Acesso em 23 de novembro de 2019. Disponível em https://www.uptodate.com;

3. Upchurch CP et al. Comparison of Etomidate and Ketamine for Induction During Rapid Sequence Intubation of Adult Trauma Patients. Ann Emerg Med. 2017 Jan;69(1);24-33;

4. Miller M et al. Hemodynamic Responde After Rapid Sequence Induction With Ketamine in Out-of-Hospital Patients at Risk of Shock as Defined by the Shock Index. Ann Emerg Med. 2016 Aug;68(2):181-188;

5. Kramer et. al. Rapid Sequence Intubation in Traumatic Brain-injured Adults. Cureus. 2018 Apr 25;10(4):e2530;

6. Filanovsky Y et al. Myth: Ketamine should not be used as an induction agent for intubation in patients with head injury. CJEM. 2010 Mar;12(2):154-7;

7. Cohen L et al. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 2015 Jan;65(1):43-51;

8. Choi YF et al. Midazolam is more likely to cause hypotension than etomidate in emergency department rapid sequence intubation. Emerg Med J. 2004 Nov;21(6):700-2;

9. Caro D. Neuromuscular blocking agents (NMBAs) for rapid sequence intubation in adults outside the operating room. UpToDate Sep 05, 2019. Acesso em 23 de novembro de 2019. Disponível em https://www.uptodate.com;

10. Raizada N et al. Comparison of Different Doses of Rocuronium for Endotracheal Intubation. Int J Cont Med Res. 2018 Feb;5(2):B13-B17;

11. Caro D. Pretreatment medications for rapid sequence intubation in adults outside the operating room. UpToDate Aug 29, 2018. Acesso em 23 de novembro de 2019. Disponível em https://www.uptodate.com;

12. Takahashi J et al. Association of fentanyl use in rapid sequence intubation with post-intubation hypotension. Am J Emerg Med. 2018 Nov;36(11):2044-2049.