Atualizações do PALS de 2019: o que muda na prática?

Escrito por Gabriel Gouveia

Olá sobreviventes! Meu nome é Gabriel e sou emergencista pediátrico. A convite do José Sérgio, é com prazer que escrevo meu primeiro post para o blog.

A Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação ou ILCOR, em parceria com a American Heart Association (AHA), publicou em 14 de novembro na Circulation as atualizações focadas dos diversos protocolos de reanimação. Neste post vou comentar sobre as atualizações do Suporte Avançado de Vida em Pediatria (em inglês – Pediatric Advanced Life Support – o conhecido PALS)1.

A ILCOR habitualmente tem publicado protocolos completos e atualizados de reanimação a cada 5 anos e desde 2017, atualizações pontuais anuais conforme o surgimento de novas evidências científicas. A última revisão completa dos guidelines é de 20152. O CanadiEM em parceria com a AHA resumiu as atualizações do PALS neste belo infográfico. O objetivo nesta postagem é discutir as evidências destas recomendações e o quanto elas podem impactar na nossa prática cotidiana. Então vamos direto aos pontos.

Manejo da via aérea durante uma PCR extra-hospitalar em crianças

  • A ventilação com bolsa-máscara é aceitável em comparação com as intervenções com via aérea avançada (intubação endotraqueal ou via aérea extraglótica) no tratamento de crianças durante parada cardíaca em contexto extra-hospitalar – Recomendação Classe 2a; nível de evidência C-DL;

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O que mudou e por quê?

É uma recomendação fraca e baseada em evidências de baixa e muito baixa qualidade devendo ser individualizada de acordo com a situação e experiência do profissional. A edição de 2010 do PALS3 afirma que “no cenário pré-hospitalar, é adequado ventilar e oxigenar bebês e crianças com um dispositivo de bolsa-válvula-máscara (BVM), especialmente se o tempo de transporte for curto”. 

Uma revisão sistemática4 incluiu 14 estudos, sendo 1 ensaio clínico randomizado, e não foi demonstrada superioridade de nenhuma estratégia quando comparados entre si BVM, intubação endotraqueal (IET) e via aérea extra-glótica (DSG). Apesar de baixa qualidade global das evidências (por que são provenientes de estudos observacionais em sua maioria), consta na atualização uma recomendação fraca que mantém a preferência pela BVM em alternativa à via aérea avançada reafirmando a declaração de 2010 sem grandes mudanças. Em resumo, a recomendação não mudou, apenas o perfil das evidências que sustentam a recomendação. É plausível que novos ensaios clínicos controlados (em inglês, Randomized Controlled Trials – RCTs) sejam conduzidos e, a depender dos resultados, possam mudar a recomendação no futuro.

Como isso impacta na prática?

Independentemente do mecanismo da PCR, a BVM é a primeira escolha na assistência à via aérea. É muito plausível pensar que se a ventilação com BVM durante a PCR extra-hospitalar estiver funcionando bem não é necessário obter uma via aérea definitiva naquele momento. No entanto, ventilar crianças com quadros respiratórios pode ser um desafio e se for ineficaz as chances de retorno à circulação espontânea serão mínimas. Dependendo da causa da hipóxia, a ventilação pode ser limitada por alta resistência de vias aéreas (crupe, bronquiolite e broncoespasmo), baixa complacência pulmonar (pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo), e a própria BVM pode levar à distensão abdominal diminuindo ainda mais a complacência torácica. A adaptação da máscara à face pode ser um problema e a abertura da via aérea pode estar prejudicada em crianças com imobilização ou restrição da movimentação cervical.

Portanto, se após a correção da técnica, associada ou não ao uso de cânula orofaríngea e/ou nasofaríngea, a BVM não estiver sendo eficaz não há alternativa: uma via aérea avançada deve ser obtida sem interromper as compressões torácicas. Esta é uma via aérea crítica. Um profissional com expertise é capaz de realizar uma intubação endotraqueal nesta situação sem interromper a RCP. No entanto, a inserção da máscara laríngea (ML) é muito mais fácil exigindo menor treinamento e experiência. Enfermeiras e enfermeiros também podem inserir a ML.

Infelizmente, o uso da ML não está amplamente difundido e em muitos lugares não está disponível nem em tamanho adulto, muito menos em tamanhos infantis.

Reanimação cardiopulmonar extracorpórea (RCPEC) em crianças com PCR intra-hospitalar

  • Em pacientes pediátricos com cardiopatias que apresentam parada cardíaca intra-hospitalar em locais onde existem protocolos, expertise e equipamentos para oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO), pode-se considerar a RCP extracorpórea – Recomendação Classe 2b; nível de evidência C-DL;

RCPEC

O que mudou e por quê?

Trata-se de uma recomendação fraca e baseada em evidências de baixa qualidade, devendo ser levado em consideração a disponibilidade de recursos e o diagnóstico de base do paciente. 

Quando a ECMO é utilizada como tratamento de resgate em caso de falha da RCP convencional passa a ser denominada RCPEC. O grupo de redação revisou dados de registros intra-hospitalares sobre desfechos de RCPEC. Esses dados provinham predominantemente de bebês e crianças que desenvolveram parada cardíaca após cirurgia por cardiopatias congênitas.

A edição de 2015 do guideline do PALS2 foi a primeira a realizar uma recomendação sobre a RCPEC. A diretriz considerava a RCPEC como uma terapia de resgate para pacientes que não respondiam à RCP convencional e que existia possibilidade de reversão do quadro. Era uma recomendação muito vaga e pouco prática: em quanto tempo deveria ser considerada falha da RCP? Que tipo de doenças e doentes podem ser considerados “reversíveis”? O manual do profissional do PALS 20175 sugere que pacientes cardiológicos apresentam maior chance de sobrevida à alta hospitalar com menos dano neurológico comparado com os pacientes não-cardíacos. 

A RCPEC refere-se à implantação de bypass cardiopulmonar durante a ressuscitação de um paciente com parada cardíaca, com o objetivo de dar suporte à perfusão e oxigenação dos órgãos-alvo enquanto são abordados quadros potencialmente reversíveis.  

O suporte de vida extracorpóreo (ECLS) é um termo genérico usado para descrever o suporte cardíaco e/ou pulmonar temporário utilizando dispositivos mecânicos6. O ECLS foi desenvolvido nos anos 1950 por John Gibbon como uma forma de oxigenar o sangue em cirurgias prolongadas com necessidade de bypass cardiopulmonar e seu uso foi pouco difundido para outras aplicações por muitas décadas. O desenvolvimento da ECMO tornou mais factível o uso do ECLS fora do centro cirúrgico, mas apenas nos anos 1990 com seu aprimoramento começou a ser utilizado para doenças respiratórias e cardíacas com mais consistência em centros de pesquisa. A RCPEC é uma aplicação mais recente da ECMO venoarterial e vem mostrando-se muito promissora até mesmo como estratégia de escolha no tratamento de PCR por equipes com expertise. 

A ELSO é a entidade científica responsável por elaborar guidelines de ECLS. Quem quiser saber mais pode conferir na página da entidade.

Como isso impacta na prática?

Para a maioria dos cenários de assistência a recomendação não muda nada. A recomendação apoia o uso de ECMO venoarterial na RCPEC em crianças com diagnóstico cardiológico – o que já é realizado em centros em que a tecnologia está disponível. 

ECLS é um conceito não tão novo, mas ainda encontra-se em estado da arte. Apenas nos últimos 10 anos com o aumento da experiência das equipes, e possivelmente do seu uso precoce, vem sendo demonstrada a sua utilidade em crianças que provavelmente não teriam chances de sobrevivência7.

A ECMO depende de equipe especializada e equipamentos complexos, portanto é muito cara. Seu uso no Brasil ainda está engatinhando e está disponível em poucos centros, a maior parte em pacientes pós-operados de cardiopatias congênitas. Fora do Brasil está sendo testada em vários cenários e perfis de pacientes com resultados promissores, inclusive no atendimento da PCR extra-hospitalar. Os autores da atualização da ILCOR julgaram não haver evidências suficientes para realizar uma recomendação sobre RCPEC em pacientes não cardiológicos e em PCR extra-hospitalar. Neste caso, é a prática que está impactando aos poucos os guidelines e possivelmente teremos uma explosão de publicações na área nos próximos anos descrevendo os resultados e possíveis novas aplicações da ECMO em crianças.

Controle Direcionado da Temperatura

  • Durante o controle direcionado da temperatura, recomenda-se a medição contínua da temperatura central Recomendação Classe 1; nível de evidência B-NR; 
  • Para bebês e crianças com idade entre 24 horas e 18 anos que permaneçam em coma após parada cardíaca extra-hospitalar ou intra-hospitalar, é aceitável usar o controle direcionado da temperatura de 32°C a 34°C seguido do controle direcionado da temperatura de 36°C a 37,5°C, ou implementar o controle direcionado da temperatura de 36°C a 37,5°C Recomendação Classe 2a; nível de evidência B-NR;

tenor

O que mudou e por quê?

As recomendações aplicam-se a crianças que permanecem comatosas e dependentes de ventilação mecânica nas primeiras 6 horas após a PCR.

Os guidelines anteriores não recomendavam um método de aferição da temperatura em pacientes pós PCR. A diretriz recomenda fortemente o monitoramento contínuo da temperatura central, com um termômetro esofágico ou retal ligado pelo menos a um monitor multiparâmetros. Mesmo sendo baseada em evidências de baixa qualidade, é uma recomendação bem factível e a aparelhagem é disponível na grande maioria dos centros (ainda que pouco utilizada). 

O que aconteceu de diferente de 2015 para cá foi a publicação dos estudos THAPCA (Therapeutic Hypothermia after Pediatric Cardiac Arrest) extra-hospitalar em 20158 e intra-hospitalar em 20179. Estes ensaios clínicos randomizados multicêntricos conduzidos nos EUA e Canadá compararam o controle direcionado da temperatura (CDT) para manter a normotermia versus hipotermia. Os estudos não mostraram diferença em desfecho neurológico ou desfecho neurocomportamental em 1 ano, sobrevivência em 28 dias e 1 ano. O THAPCA intra-hospitalar apresenta algumas limitações que rebaixam a confiança no resultado: a interrupção precoce por futilidade pode ter reduzido o poder da amostra em demonstrar diferença entre as intervenções; o recrutamento ocorreu de 2009 a 2015 e mudanças nas práticas de reanimação podem ter influenciado no resultado. Em estudos observacionais anteriores o controle passivo da temperatura aumentou a incidência de febre, o que pode ter favorecido o grupo que realizou hipotermia terapêutica.

Há uma diferença conceitual entre as recomendações de 2015 e de 2019 que não é pequena. Enquanto em 2015 a recomendação a favor da normotermia dava ênfase no tratamento agressivo da febre nas primeiras 120h (normotermia passiva) em 2019 a recomendação é a favor do controle ativo da temperatura onde houver condições técnicas para isso. Em relação à força das recomendações, evitar a hipertermia ainda é uma recomendação forte, mas realizar o CDT é uma recomendação condicionada à disponibilidade de recursos.

A hipotermia terapêutica envolve o CDT por 72h através do uso de um sistema de hipotermia (colchões e/ou cobertores por exemplo) com um termômetro esofágico/retal próprio, monitorização hemodinâmica contínua, controle metabólico periódico, além da disponibilidade de eletroencefalograma contínuo, seguida de 48h de normotermia.

Como isso impacta na prática?

Mesmo quando for optada pela normotermia por 120h, a diretriz sugere que os serviços que tiverem condições técnicas devem utilizar os protocolos e recursos utilizados para hipotermia para manter ativamente a temperatura central entre 36°C a 37,5°C. 

Apesar das evidências conflitantes, muitos serviços no Brasil e em países com recursos limitados praticam a hipotermia terapêutica com resfriamento ambiental (passivo) especialmente em recém-nascidos com hipóxia perinatal. Este método é tecnicamente mais simples e mais barato, mas é bem mais difícil em crianças maiores que possuem maior autocontrole da temperatura. Outra questão em aberto é se a hipotermia deve ser de corpo inteiro ou se pode ser apenas da cabeça.

Independentemente da opção por hipotermia ou normotermia, acredito que a recomendação deve incentivar que mais hospitais de grande porte optem pela aquisição de sistemas de hipotermia e elaboração de protocolos próprios.

Em resumo

1) Em caso de PCR extra-hospitalar utilize a BVM como estratégia inicial para a via aérea. Se não houver dificuldades para realizar a ventilação e o tempo de transporte até o hospital for curto não há motivos mudar essa estratégia de ventilação; 

2) RCPEC intra-hospitalar através da ECMO venoarterial é cara, mas possivelmente é a única alternativa para um perfil selecionado de crianças, especialmente com cardiopatias. Seu uso ainda é raro no Brasil e restrito a centros de referência com maior disponibilidade de recursos;

3) A hipotermia terapêutica por 72h com controle direcionado de temperatura seguida de normotermia por 48h já era uma opção em 2015. A nova recomendação sugere o uso do CDT também para manter os pacientes em normotermia pelas primeiras 120 horas após PCR em crianças comatosas e em ventilação mecânica. Mesmo se o CDT não for possível, a temperatura central deve ser monitorizada continuamente por um termômetro esofágico ou retal.

Espero que o post ajude a entender e estimular o debate sobre essas recomendações atualizadas em nossos locais de trabalho. Críticas, dúvidas e sugestões podem ser realizadas nos comentários abaixo.

Abraços!

Referências

  1. Duff JP et al. 2019 American Heart Association Focused Update on Pediatric Advanced Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2019 Nov 14:CIR0000000000000731 [Epub ahead of print];
  2. de Caen AR et al. Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S526-42;
  3. Kleinman ME et al. Part 10: Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010 Oct 19;122(16 Suppl 2):S466-515;
  4. Lavonas EJ et al. Advanced airway interventions for paediatric cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2019 May;138:114-128;
  5. American Heart Association/American Academy of Pediatrics. Suporte Avançado de Vida em Pediatria – Manual do Profissional. 2017;
  6. Mosier JM et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for critically ill adults in the emergency department: history, current applications, and future directions. Crit Care. 2015 Dec 17;19:431;
  7. Gonzalez DO et al. Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Mortality Is Related to Extracorporeal Membrane Oxygenation Volume in US Hospitals. J Sure Res. 2019 Apr;236:159-165;
  8. Moler FW. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med. 2015 May 14;372(20):1898-908;
  9. Moler FW. Therapeutic Hypothermia after In-Hospital Cardiac Arrest in Children. N Engl J Med. 2017 Jan 26;376(4):318-329.

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