Radiação Ionizante versus Ondas Sonográficas: quem “enxerga” melhor o Edema Pulmonar Cardiogênico?

Escrito por Rodrigo Romling Rotheia Júnior

Raro leitor e rara leitora,

Primeira vez escrevendo oficialmente para o “Sobrevivendo” e inaugurando hoje o espaço com um xodó da terapia intensiva e da medicina de emergência, um amigo para as horas incertas, ame-o ou deixe-o, o ultrassom beira-leito (POCUS, do inglês Point-of-Care Ultrasound). 

Eu trouxe um estudo singelo, mas bastante honesto, publicado em março de 2019 na edição FOAM da JAMA, a edição Network Open. Antes de mergulhar nos dados desse estudo, e antes que você pense que eu vou advogar que o POCUS é a solução da medicina, o substituto do estetoscópio, o oráculo do exame físico etc. e tal, vamos com calma. O POCUS é uma ferramenta que veio para somar, complementar, ajudar. Ela não veio substituir. Então, se você é daqueles que está pensando em trocar o estetoscópio pelo probe multilinear, eu sugiro arrumar espaço para os dois no seu pescoço.

POCUS Pulmonar versus Raio-X de Tórax no Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Descompensada

Temos aqui uma revisão sistemática e uma meta-análise¹ que incluiu dados de estudos que realizaram POCUS pulmonar e Raio-X de tórax em pacientes adultos que foram admitidos com queixa de dispneia. Sintoma comum e inespecífico. A idéia é bem simples: desses pacientes todos que foram analisados com dispneia, naqueles nos quais a insuficiência cardíaca (IC) congestiva foi confirmada como o diagnóstico, quem ajudou com a maior acurácia? POCUS pulmonar ou Rx tórax? Duelo de titãs. 

• 4 estudos em cenário de sala de emergência (entre 2010 e 2016);
• 2 estudos em cenário de enfermaria de clínica (entre 2011 e 2017);

-O mesmo paciente recebia ambas as intervenções – Raio-X de Tórax e POCUS pulmonar;

-O diagnóstico de IC congestiva era confirmado por um investigador independente do estudo que usava dados de prontuário combinados com ecocardiografia e valor de BNP (urgh…).

Formas diferentes de ver o parênquima pulmonar congesto

Os pacientes dispneicos eram submetidos ao processo habitual e saudável de anamnese e exame físico. Após essa avaliação inicial, a radiografia de tórax e o ultrassom pulmonar beira-leito eram realizados com o intuito de auxiliar no diagnóstico. O que os dados vão nos revelar é qual deles é mais sensível e específico. Trocando em miúdos, qual dos dois métodos é mais acurado? A radiação ionizante ou as ondas ultrassonográficas?

Indo direto ao ponto: o que esse estudo está medindo em sua essência é qual deles vai mostrar melhor um padrão de parênquima pulmonar congesto – o Raio-X de tórax ou o POCUS pulmonar?

Resumidamente, um parênquima pulmonar congesto vai se revelar ao ultrassom como como um padrão de linhas B. As Linhas B são artefatos de reverberação hiperecogênicos que se estendem da superfície pleural, atravessam todo o parênquima pulmonar, apagando as linhas A, e movimentam-se em sincronia com a linha pleural. Veja a imagem abaixo:

Os Números

Em pacientes adultos com dispneia aguda, para o diagnóstico de IC congestiva descompensada:

• O Raio-X de tórax teve um LR+ de 7.36 e um LR- de 0.30;
• O POCUS pulmonar teve um LR+ 8.63 e um LR- de 0.14.

Observou-se uma diferença não estatisticamente significativa na sensibilidade, favorecendo o POCUS pulmonar e uma especificidade de 90% para ambos os testes.

Uma análise imparcial dos dados pode ser traduzida assim: para cada 100 pacientes que são avaliados com dispneia aguda, o POCUS pulmonar consegue diagnosticar 15 casos a mais do que a radiografia de tórax, sem aumentar o número de falso-negativos.

Razão de verossimilhança (do inglês, Likelihood Ratio)⁵

Likelihood Ratio (LR) ou razão de verossimilhança é uma ferramenta que nos auxilia na interpretação de resultados de testes diagnósticos (exames laboratoriais ou de imagem, por exemplo).

Imagine a chance de um paciente ter um determinado diagnóstico. Chamamos isso de probabilidade pré-teste. Agora imagine que você realizou um teste diagnóstico com a intenção de corroborar ou de afastar a sua hipótese e obteve um resultado X desse exame. Chamamos isso de probabilidade pós-teste. Esse resultado é, em resumo, o quanto o exame que você pediu é capaz de confirmar ou de afastar o diagnóstico inicialmente aventado. É um número que vai mostrar quão bom é o teste que está sendo realizado.

Aplicando o conceito de LR ao nosso estudo em questão, em pacientes com suspeita de edema pulmonar cardiogênico, um padrão de Raio-X de tórax congesto aumenta em 7,36 vezes a chance de você ter acertado o diagnóstico. Já um padrão de linhas-B ao ultrassom pulmonar aumenta em 8,63 vezes a chance diagnóstica. Em oposição, um Raio-X de tórax normal, diminui em 70% a chance de você estar diante de um paciente com edema pulmonar cardiogênico. Por sua vez, um ultrassom pulmonar sem linhas-B diminui em 86% a chance diagnóstica.

De maneira geral, LR+ maiores que 10 e LR- menores que 0.1 são considerados como excelentes testes. LR+ de 5 a 10 e LR- entre 0.1-0.2 tem força moderada. LR+ entre 2 e 5 e LR- entre 0.2 e 0,5 tem pouca força estatística de alterar sua impressão clínica inicial (probabilidade pré-teste).

A figura ao lado ilusta um Nomograma de Fagan⁵. Ele nos mostra exatamente o que faz o LR. Aqui, partindo de uma chance de diagnóstico clínico de 50% (probabilidade pré-teste – “Prior prob.”), essas seriam as chances de diagnóstico correto após um resultado de POCUS pulmonar com padrão de congestão (linha azul), e após um resultado de POCUS pulmonar sem alterações (linha vermelha). Perceba que partindo de 50% de probabilidade pré-teste, um LR+ de 8,6 nos colocaria em quase 90% de pós-teste, e um LR- de 0,30 nos deixa com pouco mais de 10% de probabilidade pós-teste do diagnóstico inicialmente suspeitado.

Pontos Fortes e Limitações dessa Revisão Sistemática

• A busca por estudos que realizaram ambas as intervenções – POCUS pulmonar e Raio-X de Tórax – no mesmo paciente eliminou alguns vieses importantes, mas tornaram o estudo bastante seletivo, o que se refletiu no número final de estudos incluídos na análise (n=6);
• Um “n” de estudos tão pequeno diminui a acurácia dos dados analisados;
• Por ser uma revisão de estudos observacionais, os desfechos não estão cegados para os examinadores;

• Um ponto que os próprios autores não levantaram no texto original, mas que é extremamente relevante: a radiografia de tórax nos fornece informações sobre o parênquima pulmonar e também sobre o coração (silhueta, tamanho das câmaras etc.). A comparação com o POCUS foi apenas no ultrassom pulmonar, ou seja, o examinador que no dia-a-dia está com o probe em mãos pode dar aquela “espiada campeã” no miocárdio, o que só tende a aumentar ainda mais acurácia diagnóstica do método.

Conclusão dos autores

“Os achados sugerem que o POCUS pulmonar é tão específico e mais sensível que a radiografia de tórax na identificação de edema pulmonar cardiogênico. Dada as potenciais vantagens de seu uso, o POCUS deve ser considerado como uma modalidade de imagem adjunta na avaliação de pacientes com dispneia em risco de IC descompensada”.

Comentários para a prática cotidiana

-Mais do que tentar provar a superioridade de um método sobre outro, quando se trata da prática clínica, por que não somar os dois métodos? A radiografia de tórax sempre terá seu lugar no diagnóstico diferencial do paciente com dispneia aguda, assim como o POCUS pulmonar também deve ter o seu papel. O que eu levo desse estudo é: não vamos deixar de pedir o Raio-X de tórax em detrimento da realização do POCUS pulmonar, mas não vamos esquecer o ultrassom na avaliação do paciente com dispneia, porque ele pode ser a chave para o diagnóstico;

-Faltou a “cereja do bolo” para o estudo: o critério de seleção era perfeito para isso, por selecionar estudos em que ambas as intervenções eram realizadas no mesmo paciente, mas, se ambos os métodos fossem somados, qual seria a acurácia do Raio-X de tórax + POCUS pulmonar para o paciente com dispneia aguda com edema pulmonar cardiogênico? Seria um gráfico para elevar o patamar desse artigo;

-Uma pista para isso são os números de LR+ (7,36 e 8,63) e LR- (0,30 e 0,14) desses testes diagnósticos. São ferramentas que ajudam imensamente a confirmar e excluir o diagnóstico. Teoricamente devem funcionar brilhantemente quando em sincronia; 

-O paciente com dispneia aguda por edema pulmonar cardiogênico certamente se beneficia da rápida identificação diagnóstica e início do tratamento. O tempo de diagnóstico e início da terapia interfere diretamente em desfechos importantes para o paciente como a necessidade de intubação orotraqueal, o tempo de internação etc. A disponibilidade do POCUS e a rapidez da avaliação pulmonar com ele é um fator positivo para considerarmos o uso dessa ferramenta no diagnóstico diferencial de dispneia.

Referências

1. Maw AM et al. Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Lung Ultrasonography and Chest Radiography in Adults With Symptoms Suggestive of Acute Decompensated Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019 Mar 1;2(3):e190703;
2. Bekgoz B et al. BLUE protocol ultrasonography in Emergency Department patients presenting with acute dyspnea. Am J Emerg Med. 2019 Feb 20 [Epub ahead of print];
3. Lichtenstein D. FALLS-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock.  Heart Lung Vessel. 2013; 5(3): 142–147;
4. Critical Care Northampton – Acesso em: https://criticalcarenorthampton.com/pocusgrams/;
5. Guyatt et al. Users’ Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-Based Clinical Practice, 3rd Ed. Outubro 2014.