Golden Hour? – Tempo de Atendimento Pré-Hospitalar e Mortalidade em Vítimas de Trauma

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Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Prezados leitores,

O blog completou 2 anos no último dia 02 de outubro. Para marcar esse aniversário, teremos novidades! Além de mim, haverá mais 3 editores de conteúdo aqui no blog. Certamente isso trará mais qualidade nas publicações e também maior frequência de posts para vocês. Vou manter o suspense e revelar a identidade dos novos editores à medida que eles forem publicando aqui no blog. Aguardem!

Hoje tratarei de algo extremamente necessário para o nosso entendimento como profissionais que atuam no atendimento pré-hospitalar: compreender a necessidade de não perder minutos importantes na cena com intervenções que podem não ser benéficas e que podem impactar na sobrevida do paciente vítima de trauma no pré-hospitalar.  Comentem como está a realidade de vocês nessa questão fundamental. Boa leitura!

Criado em meados dos anos 70 do século passado, o termo “golden hour” (do inglês: hora de ouro) é definido como aquele período crucial (que não necessariamente é de 60 minutos) para intervenções que podem aumentar a chance de sobrevida de um paciente traumatizado grave1. Sabe-se que boa parte das vítimas graves de trauma que não morrem imediatamente ao trauma, vão morrer pouco tempo depois, em sua maioria, por choque hemorrágico. A partir daí, ainda observam-se nos dias de hoje, discussões sobre qual seria a maneira mais adequada de atender esse grupo de pacientes no ambiente pré-hospitalar. A conhecida dicotomia “scoop and run” (algo como pranchar e correr, em uma tradução livre) versus “stay and play” (permanecer na cena e intervir, também em uma tradução livre)2 em geral expõe, respectivamente, as formas de atendimento em sistemas pré-hospitalares de emergência baseados na atuação de paramédicos (como nos EUA) e de sistemas com médicos nas equipes (como em alguns países da Europa e aqui no Brasil).

Intervenções como intubação traqueal, instalação de acessos venosos para infusão de soluções cristalóides e/ou de drogas, além de imobilizações ocorrem quase sempre no paciente traumatizado grave durante o atendimento pré-hospitalar (APH). Questiona-se se intervenções dessa natureza não consumiriam um tempo considerável do APH, podendo, dessa forma, aumentar a mortalidade dessas vítimas.

Daí surge a pergunta: como equilibrar o peso de uma intervenção em benefício do paciente com o tempo gasto para realizá-la?

Já que o Sistema de Emergência Pré-Hospitalar adotado aqui no Brasil dispõe de médicos nas equipes de suporte avançado de vida, podemos usar exemplos de sistemas parecidos que existem em outros países para tentar responder à essa pergunta.

Recentemente, em setembro de 2019, Gauss et al.3 publicaram o seguinte artigo:

Captura de Tela 2019-10-29 às 19.13.28

É um estudo observacional (coorte) que utilizou dados coletados prospectivamente de dois registros multicêntricos de trauma na França: o TraumaBase (região urbana em Paris e entorno com uma população de 12 milhões e 15 milhões de visitantes por ano e o TRENAU (região rural e de montanha nos Alpes Franceses com uma população de 2 milhões de pessoas e 8 milhões de visitantes por ano).

A hipótese do estudo foi de que um tempo total prolongado de APH em vítimas traumatizadas graves estaria associado a um aumento da mortalidade intra-hospitalar. Os paciente foram atendidos no ambiente pré-hospitalar pelo SAMU francês (que também possui médicos tripulando as ambulâncias como parte da equipe de suporte avançado de vida) em ambas as regiões mencionadas anteriormente.

O tempo total de APH (TTAPH) foi calculado a partir do horário da chegada na cena de APH até o horário da chegada no hospital de destino das vítimas de trauma.

10.216 adultos atendidos pelo SAMU francês foram incluídos na análise. A média de idade foi de 41 anos. 78% dos pacientes eram do sexo masculino. 91,5% foram vítimas de trauma contuso com um ISS (Injury Severity Score) médio de 17 (para saber mais sobre o ISS clique aqui). 55% foram vítimas de acidentes de trânsito e 30%, de quedas. 1259 pacientes (12,4%) apresentaram PAS < 90 mmHg e 2724 pacientes (26,9%) tiveram TCE grave. 73,4% dos pacientes foram transportados por ambulância terrestre. 89,8% foram admitidos no centro de trauma de referência. 2321 (23%) pacientes foram submetidos à intubação traqueal na cena.

A mediana do TTAPH em ambos os registros foi de 65 minutos (As medianas de TTAPH apenas do TraumaBase e do TRENAU foram de 73 minutos e de 60 minutos, respectivamente). 4067 pacientes (40,2%) tiveram um TTAPH menor do que 60 minutos.

Como pode ser observado na tabela abaixo, à medida em que o TTAPH aumenta, a porcentagem de óbitos também aumenta. Portanto, nesse estudo, houve uma associação do aumento da mortalidade das vítimas de trauma com o prolongamento do TTAPH.

Captura de Tela 2019-10-29 às 20.18.12

Também foi visto que a cada 10 minutos a mais no TTAPH as chances de óbito aumentaram em 9% [OR 1,09 IC 95% (1,07-1,11)].

Os autores discutem que “embora o TTAPH tenha sido considerado uma variável independente para aumentar a mortalidade intra-hospitalar, ele permanece dependente de outra variáveis como alterações fisiológicas do paciente, a gravidade das lesões e as intervenções realizadas no APH”.

É proposto então que seja superada a dicotomia “scoop and run” versus “stay and play” com uma relação entre o tempo despendido na cena e as intervenções realizadas para atender às necessidades críticas dos traumatizados graves. Essa relação tempo-intervenção implica que o tempo necessário para cada intervenção no APH seja adaptado a cada paciente e compensado por seu potencial ganho na sobrevida da vítima. Exemplos de situações que a relação tempo-intervenção é otimizada: a) paciente com a pelve instável sendo uma possível fonte de sangramento que está causando um choque hemorrágico e a intervenção imediata é a imobilização pélvica com rápido transporte desse paciente para um centro de trauma; b) hemorragia exsanguinante por um trauma em um membro e a conduta imediata é a utilização de um torniquete com transporte rápido ao centro de trauma.

Uma limitação importante do estudo foi que somente pacientes que chegaram vivos nos centros de trauma foram incluídos, o que pode gerar um viés de seleção, visto que os pacientes que morrem mais precocemente na cena poderiam impactar na associação TTAPH e mortalidade.

Conclusão dos autores: “esse estudo demonstra uma associação independente da mortalidade intra-hospitalar no trauma com o tempo total de APH em um Sistema de Emergência Pré-Hospitalar com a participação de médicos na França. Esses resultados implicam que o gerenciamento do tempo de APH deve ocorrer de forma objetiva. Portanto é necessário racionalizar o APH e definir uma relação tempo-intervenção otimizada”.

Mensagens Finais:

-No APH de vítimas traumatizadas graves deve-se buscar um ponto de equilíbrio entre as intervenções que garantem a sobrevida dos pacientes e o tempo de cena mais o tempo de transporte até a chegada no hospital;

-Considere utilizar a Simulação Realística como ferramenta para aperfeiçoar a percepção de quais intervenções podem ser essenciais para cada tipo de caso, sem perder de vista que o tempo de cena precisa de ser breve.

Referências:

  1. Ellis R, Wick P. 2018. PHTLS: Past, Present and Future. In: PHTLS – Prehospital Trauma Life Support. 9th edition. Burlington, Massachusetts: Jones & Bartlett Learning;
  2. Maegele M. In Acute Trauma Care, Time Matters but is not Everything. JAMA Surg 2019 Sep 25 [Epub ahead of print];
  3. Gauss et al. Association of Prehospital Time to In-Hospital Trauma Mortality in a Physician-Staffed Emergency Medicine System. JAMA Surg. 2019 Sep 25 [Epub ahead of print].

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