“Sobrevivendo nos Tópicos” – Entrevista com Scott Weingart sobre Manejo da Via Aérea na Parada Cardíaca

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Em parceria com a Natália Mansur, do podcast “Tópicos em Clínica Médica”, conduzimos uma entrevista com Scott Weingart do blog e podcast emcrit.org. Conversamos sobre Manejo da Via Aérea no Atendimento de Adultos em Parada Cardíaca.

Para escutar o podcast com a entrevista em inglês, clique abaixo:

 

 Leia também  a transcrição traduzida da entrevista:

Natália Mansur (NM): Hoje nós temos um episódio especial com um convidado internacional. Estamos com Scott Weingart. Ele é o editor-chefe do blog e do podcast emcrit.org, uma das referências mundiais em Medicina de Emergência e um dos pioneiros da comunidade FOAM mundo afora. Obrigado por estar conosco, Scott!

Scott Weingart (SW): Olá, Brasil!

NM: Recentemente 3 grandes estudos randomizados foram publicados1,2,3. Diante disso, qual seria o papel do manejo da via aérea durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de adultos? É a primeira prioridade no atendimento de um paciente em parada cardíaca (PCR)?

SW: Atualmente sabemos que não é. As prioridades são efetuar compressões torácicas adequadamente, reconhecer um ritmo chocável e aplicar o choque. Mas certamente a maneira de manejar a via aérea na PCR tem algum papel durante a RCP. O problema é que em mãos erradas pode provocar danos em um paciente ao invés beneficia-lo.

José Sérgio (JS): Concordo com você, Scott. Infelizmente aqui o padrão ABC ainda é muito utilizado quando se atende alguém em PCR.

SW: Sim! Olha só, quando eu dava aula sobre esse tema – fiz isso por cerca de uma década – e ainda assim vale a pena dizer: é o ABC e tudo bem que seja assim. De fato, para mim é ABCD + ABCD. O “A” é apenas abrir a via aérea para se certificar que o paciente não está em PCR por uma obstrução da via aérea. Somente isso e você termina o “A”. Em segundo lugar, eleva-se o queixo e inclina-se a cabeça para avaliar a respiração e em seguida checar o pulso, culminando com a solicitação de um desfibrilador. Esse é o primeiro “ABCD”. Já no segundo “ABCD” é que se considera efetuar ventilações no paciente. Obviamente que você não espera para iniciar as compressões torácicas e garantir alguma circulação para estabelecer uma via aérea avançada. Isso seria uma loucura. E existem excelentes evidências atualmente, mostrando que realizar apenas compressões, no caso dos leigos que testemunham uma PCR extra-hospitar, é provavelmente o que deve ser feito. Ou seja: eu não quero colocar minha boca em outra de alguém que eu não conheço. Eu faria apenas compressões torácicas até a chegada de uma ambulância. Boca a boca não parece ser uma boa idéia a menos que eu conheça a pessoa.

NM: Excelente ponto-de-vista! Em março deste ano, o Comitê Internacional de Ressuscitação (ILCOR) divulgou uma primeira versão de um documentosobre “Manejo de Via Aérea Avançada durante PCRs de adultos”. Há duas recomendações que lidam com “serviços com uma baixa taxa de sucesso na intubação traqueal (IT)” em que é sugerida a utilização de dispositivos supra-glóticos (DSG) e com “serviços com uma alta taxa de sucesso na IT” cuja sugestão é utilizar DSG ou IT. Como se pode estabelecer essas baixas e altas taxas de sucesso na IT durante a RCP?

SW: Vou responder essa pergunta e depois vou fazer outra para vocês porque penso que estamos interpretando um pouquinho diferente essas recomendações. Digo isso, pois a recomendação é para quando você escolher utilizar uma via aérea avançada, aí sim segue-se essas recomendações que você acabou de mencionar. Ainda é recomendado como opção em um paciente em PCR de ser ventilado apenas com o dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM) e eu tenho considerações a fazer sobre isso, mas será daqui a pouco. Deixe-me responder sua pergunta primeiro. Se você está em um Sistema Pré-Hospitalar de Emergência grande o suficiente, com centenas de profissionais que realizam poucas intubações por ano, você não deveria proceder a IT como estratégia inicial nos pacientes em PCR. Não há motivo para isso. Não há benefício. Eu não consigo entender porque alguém iria querer fazer isso, pois expõe os profissionais a situações problemáticas além de ser necessário um treinamento frequente na habilidade de intubar, o que não acarreta em nenhum benefício real. O treinamento na utilização de DSG é tão recompensador e muito mais fácil do que o da intubação. Continuar intubando durante a PCR em um Sistema Pré-Hospitalar de Emergência com pouco volume de IT por profissional individualmente não faz sentido algum. Não estou querendo colocar uma porcentagem de sucesso na IT e penso que ninguém deveria fazer isso. Acho que a resposta para essa questão seria o quanto que profissionais de determinado sistema são expostos à execução do procedimento para buscar determinar o que é um serviço com baixas ou altas taxas de sucesso na IT durante a RCP. Não existem números precisos sobre quantas IT são necessárias por ano para que um profissional individualmente mantenha a habilidade em dia. Talvez seja possível pensar que se um profissional intuba menos de 10 pacientes por ano, provavelmente não terá essa habilidade plenamente mantida. Digam-me aí: vocês ventilam o paciente apenas com o dispositivo BVM ao longo de uma RCP completa? Eu sei que um dos estudos randomizados mostrou que isso é equivalente à IT, mas isso me parece logisticamente incorreto. Por que alguém faria isso? Se sou eu, baseado no que eu acredito, penso que são necessárias duas mãos para acoplar a máscara do dispositivo BVM ao rosto do paciente e outras duas mãos para apertar a bolsa e ventilar, isto é, precisamos de duas pessoas para fazer isso de maneira focada e concentrada nessa tarefa. E é necessário que quem esteja acoplando a máscara envide total atenção nisso e mantenha todo o espectro cognitivo focado nessa função. É muito difícil de conseguir esse foco por muito tempo. Por que não inserir de cara uma máscara laríngea ou um tubo laríngeo? Por favor, ajudem-me a entender isso.

NM: O José Sérgio está quase chorando de felicidade aqui com as suas respostas. Ele está satisfeito porque pensa da mesma forma que você, Scott!

JS: Sim! No Brasil, temos um Sistema Pré-Hospitalar de Emergência inspirado no sistema francês em que médicos tripulam as ambulâncias. O DSG mais disponível aqui é a máscara laríngea clássica (ML). Nossas equipes de suporte avançado são pequenas e a ML não é utilizada frequentemente como estratégia inicial de manejo de via aérea durante a RCP. A maioria dos médicos prefere intubar durante o atendimento. Parece que inclusive é uma questão de honra ter que realizar o procedimento. A impressão é de que o foco ainda é exclusivamente na IT e não na RCP de alta qualidade e na rápida desfibrilação se o ritmo for chocável. Como você acha que poderíamos mudar essa prática, considerando o malefício de uma tentativa mal sucedida de IT e as interrupções nas compressões torácicas com múltiplas tentativas de IT?

SW: Então! Isso é ruim, né?! Veja bem, o ILCOR tem um grupo incrível de pessoas lá que fazem um ótimo trabalho, mas eu acho que eles deslizaram um pouco nas recomendações divulgadas. Se eu tivesse que mudar algo nessas recomendações do ILCOR, e acho que foi tudo baseado exageradamente em evidências de alta qualidade, a primeira recomendação seria apenas como você disse anteriormente: à chegada da equipe de suporte avançado, a primeira prioridade deveria ser efetuar excelentes compressões torácicas. A segunda prioridade deveria ser definir se o paciente apresenta ritmo chocável e então a terceira prioridade deveria ser aplicar um choque nesse paciente. Somente após essas prioridades terem sido executadas é que um profissional  poderia começar a pensar em algum tipo de via aérea avançada para esse paciente. Enquanto isso, o paciente deve estar sendo ventilado com BVM, pois para fazer tudo o que foi dito anteriormente vai levar uns 2 minutos pelo menos. Depois então, uma vez que foi estabelecido que o ritmo é não-chocável ou então que é chocável e o choque foi aplicado, naquele momento sim, se você quiser se concentrar em definir uma via aérea avançada tudo bem e aí você tem recomendações para isso. E a recomendação número um é: você precisa de capnografia em forma de onda (ETCO2) para qualquer um dos dispositivos que estiver utilizando (BVM, DSG ou IT). A recomendação número dois é que deve haver um controle rigoroso do número de ventilações por minuto (e também do volume ofertado em cada ventilação) que estão sendo realizadas independente do dispositivo utilizado. A próxima recomendação é a seguinte: se você vai intubar ou introduzir um DSG, nenhuma interrupção nas compressões torácicas deve ocorrer. A última recomendação, retomando o que eu disse anteriormente, seja qual for o dispositivo utilizado deve haver confirmação com capnografia em forma de onda (ETCO2). E é isso! Se você faz dessa forma, não interessa se você está utilizando um DSG ou não porque, mesmo que você esteja em um serviço cuja taxa de sucesso na IT é baixa, se as compressões torácicas não são interrompidas durante as tentativas de inserção de uma via aérea avançada, você pode tentar isso quantas vezes for necessário. Isso porque, diferentemente de pacientes graves que não estão em PCR e que intubá-los na primeira tentativa é primordial para que eles não degenerem para uma PCR durante o procedimento, nos paciente em PCR o que interessa é não tentar intubar interrompendo as compressões torácicas. Se as compressões continuam, tente quantas vezes forem necessárias. Mas, como você disse, se o grupo de médicos do Sistema Pré-Hospitalar de Emergência em que você trabalha não está priorizando as compressões torácicas de alta qualidade e a procura rápida por um ritmo chocável, mas a intubação, aí sim existe um grande problema.

NM: Sim! Esta seria uma das mensagens principais dessa discussão: “Não interrompa as compressões torácicas”. Nunca!

SW: Isso aí! É um pouco mais difícil se você não tem um videolaringoscópio. Claro que é perfeitamente possível intubar durante a RCP usando a laringoscopia direta e sem interromper as compressões torácicas, mas se você tem acesso à videolaringoscopia não há razão pra isso ocorrer. Eu diria que é insanidade se as compressões forem interrompidas usando um videolaringoscópio porque você simplesmente vê o que tem de ver e introduz o tubo.

NM: Especialmente aqui em nossos serviços, trabalhamos sem videolaringoscopia e sem capnografia em forma de onda (ETCO2). Portanto, aqui é um pouco mais difícil ainda de intubar durante a RCP.

SW: Pois então! O que você acabou de dizer é interessante porque, se vocês não tem capnografia em forma de onda (ETCO2), então eu acho que algumas coisas tem que ser diferentes. Primeiro, não creio que seja aceitável ventilar alguém com BVM durante todo o tempo de RCP porque não sabemos se as ventilações estão realmente indo para os pulmões e ficar interrompendo as compressões torácicas para ver se o tórax está expandindo também não me parece adequado. Considerando o que advém da literatura na área da Anestesiologia, os profissionais acham que veem o tórax expandir e, na verdade, eles não veem. Um paciente em PCR tolera um tempo longo sem ventilação, mas não vai tolerar durante todo o tempo de reanimação. Eu sou bem relutante com a idéia de ventilar o paciente somente com BVM no tempo total de RCP. E aí, mesmo um DSG, para mim, torna-se um pouco impreciso. No caso do tubo laríngeo, talvez nem tanto, se ele estiver bem inserido e você confirmar isso através de uma boa expansibilidade torácica e auscultar sons pulmonares, ele tende a permanecer no mesmo lugar. Já uma ML clássica ou outros tipos de ML podem ser inseridas de maneira perfeita ou isso simplesmente pode não ocorrer. É muito possível um deslocamento da ML do local onde deveria estar após a inserção. O meu DSG preferido é o i-gel e ele é colocado adequadamente com uma suave pressão durante a inserção, mas ainda assim é preciso mantê-lo em uma posição que garanta o correto acoplamento dele sobre a glote seja com uma fixação ou com as mãos de quem o inseriu. Por isso que ao se utilizar o i-gel com a capnografia em forma de onda (ETCO2), é muito fácil reacoplá-lo caso ele se desloque e pare de gerar a onda de ETCO2. Mas, se vocês não tem capnografia em forma de onda (ETCO2), eu tendo a concordar com os médicos do sistema de vocês que intubar é a maneira de garantir que os pulmões do paciente em PCR sejam, de fato,  ventilados durante todo o atendimento, pois não há nada mais estável ao longo da RCP do que um tubo traqueal inserido e mantido dessa forma. Portanto, se você faz a laringoscopia direta e vê o tubo passar pelas cordas vocais, e ele é bem fixado em seguida, provavelmente é a melhor chance de que esse tubo vai permanecer onde deve estar durante todo o atendimento da PCR. Já o dispositivo BVM é muito impreciso em garantir ventilações reais e os DSG não são tão seguros como se gostaria se não houver capnografia em forma de onda (ETCO2) para verificar se as ventilações estão ocorrendo de maneira correta.

JS: Scott, apenas para que você tenha uma idéia da nossa realidade aqui – nossas equipes de suporte avançado têm três integrantes: um médico, um enfermeiro e um condutor-socorrista. Quando reconhecemos a PCR na cena e iniciamos a RCP, pensamos em qual seria a melhor estratégia inicial no manejo da via aérea. Eu sugeri que utilizássemos a ML para liberar os membros da equipe para se concentrar nas prioridades da ressuscitação. A maioria dos médicos têm boas habilidades na intubação mas eu ainda acho que esse procedimento dirige a atenção dos médicos apenas para a intubação em si e eles simplesmente se esquecem de todo o restante do atendimento na ressuscitação. O que você pensa sobre isso?

SW: Ok. Deixe-me perguntar uma coisa antes de responder essa última questão – quem faz a RCP se a equipe de suporte avançado tem apenas 3 membros?

JS: Em cada atendimento de um paciente em PCR, também está presente uma equipe de suporte básico com dois ou três membros.

SW: Entendi. O que eu faria então? Pois compreendo os problemas que você pontua. O primeiro passo, na minha opinião e é apenas isso, já que não trabalho no sistema de vocês e pode ser que tenham coisas que eu não esteja completamente ciente delas na realidade de vocês, mas como alguém com um olhar externo, a primeira coisa que eu faria prioritariamente seria treinar os enfermeiros das equipes de suporte avançado para liderar todo o atendimento das PCRs. Por que? O problema já foi identificado. Você pode tentar ensinar a cada um dos médicos que a intubação não é a prioridade, mas para mim parece que isso já foi tentado e não funcionou. Eles não ficaram sensibilizados quanto a isso. Pode ser que seja mais válido deixá-los como “executores de procedimentos”. Digo isso porque os enfermeiros aqui nos EUA em geral são melhores do que os médicos nisso que eu disse. Os enfermeiros são mais conscientes do que os médicos sobre os passos da ressuscitação. Nós temos o mesmo problema aqui nos EUA: os médicos são mais focados em procedimentos ou tarefas específicas e frequentemente perdem a noção da ressuscitação. Eles querem usar o ultrassom, puncionar acesso venoso, intubar e eles não conseguem fazer duas coisas ao mesmo tempo. Não conseguem ser focados nos procedimentos e ter noção do todo no atendimento da PCR. Isso é incompatível na maioria das vezes. Vamos mudar isso e deixar a organização e liderança do atendimento por conta do enfermeiro. Que ele ou ela assumam as prioridades do atendimento, que monitorem a qualidade da compressões torácicas, que procurem por um ritmo chocável, que decidam quando devem ser administrados os medicamentos, isto é, tornar todo esse processo organizado e exequível como uma função do enfermeiro. A partir daí então o médico pode intubar desde que o enfermeiro tenha a autoridade para dizer “não vamos parar as compressões para que você realize a intubação”. Dessa forma, faça o que você quiser: passe a ML, ventile com BVM ou intube, mas eu (enfermeiro) quem estou na liderança e somente eu poderei autorizar a interrupção das compressões, excepcionalmente. E de repente, todos esse procedimentos médicos não serão mais um problema. Isso faz algum sentido para vocês?!

JS: Claro! Nós precisamos muito de mudar os paradigmas e treinar essa abordagem com os enfermeiros e com os médicos daqui.

SW: É preciso romper com essas amarras! O atendimento de uma PCR sob a liderança de um enfermeiro não se trata de tirar algo do médico, mas sim tornar o médico disponível para o que ele quer e sabe fazer muito bem como, por exemplo, executar os procedimentos, pensar nos diagnósticos diferenciais, conversar com familiares sobre as metas do atendimento para determinado tipo de paciente, enfim, tudo isso que tem sido “roubado” do médico porque ele precisa de se lembrar se a adrenalina foi ou não administrada nos últimos 5 minutos. Eu sei que você não está dizendo que os médicos são um porcaria para executar tarefas tempo-dependentes! Mas eu sei que em geral médicos são ruins para seguir regras e ter disciplina  em cumprir prazos (e olha que você nem mencionou sobre isso!). O enfermeiro com esse propósito  de liderar a RCP é benéfico para todo mundo.

NM: Que discussão sensacional, Scott! Você poderia resumir para nós o que conversamos com as suas mensagens principais a respeito do Manejo da Via Aérea durante a RCP em todos os cenários?

SW: Claro! Se eu não tenho disponível a capnografia em forma de onda (ETCO2), eu vou intubar. Eu acho que é mais adequado fazer isso. E vou executar esse procedimento apenas se eu ou outra pessoa já determinamos que as compressões torácicas de alta qualidade estão sendo perfeitamente executadas (e continuamos monitorando isso continuamente durante o atendimento), que um ritmo chocável já foi procurado antes mesmo de pensarmos em uma via aérea avançada, ou seja, vamos destacar pessoas para ventilar o paciente com o dispositivo BVM e cuidar das prioridades anteriormente mencionadas até que haja um momento para considerarmos a inserção de uma via aérea avançada e isso se dará sem a interrupção nas compressões torácicas. Aí sim, desde que se tenha um DSG ou tubo traqueal inserido, a verdadeira importância do manejo da via aérea inicia. Não é apenas intubar e sua função acabou. Alguém deve ser designado para certificar que estão sendo realizadas 8 a 10 ventilações por minuto no máximo e que há um esvaziamento completo da bolsa do dispositivo BVM entre as ventilações, do contrário, não haverá expiração e que essas ventilações sejam curtas e não longas (ou seja, sem volumes excessivos). Essa é principal forma de “vencer” no manejo da via aérea durante a RCP. Não tem a ver com o dispositivo que você utiliza. Mas sim se aquela ventilação que entra acontece de forma pouco frequente e com um volume pequeno (ou seja, sem hiperventilação). Ninguém pensa nisso! Ninguém destaca um membro da equipe para assegurar que quem está ventilando o faz de maneira apropriada. E é nisso que provavelmente nós deveríamos nos concentrar quando pensamos no manejo da via aérea durante a RCP.

NM: Impressionante! Nós gostaríamos uma vez mais de lhe agradecer por ter separado um tempo para conversar conosco. Ficamos extremamente felizes por você ter se juntado a nós para gravar esse podcast.

SW: O prazer foi todo meu! Olá, Brasil!  

JS: Obrigado, Scott!

SW: Obrigado, irmão! 

NM: Eu pré-oxigeno melhor e amo Ketamina por sua causa…rs. Nós sempre recomendamos que os colegas leiam o blog e escutem o podcast emcrit.org. Sabemos que nosso tempo é curto. É uma ótima ferramenta para se manter atualizado sobre Medicina de Emergência.

SW: Muito obrigado e espero conhecê-los pessoalmente algum dia! Tchau!

NM: Tenha uma boa semana, Scott!

Referências:

  1. Jabre P et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Feb 27;319(8):779-787;
  2. Benger JR et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Aug 28;320(8):779-791;
  3. Wang HE et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Aug 28;320(8):769-778;
  4. Soar J et al. Advanced Airway Management During Adult Cardiac Arrest Consensus on Science with Treatment Recommendations [Internet ] Brussels, Belgium: International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force, 2019 March 18. Disponível em: https://costr.ilcor.org/document/advanced-airway-management-during-adult-cardiac-arrest.

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