Série ‘Intubação em Sequência Rápida na Emergência’ – Intubar não é só colocar um tubo na “goela” de alguém

Montes Claros NOV2018.057

Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Estimados leitores,

Mais um post publicado e tenho de mencionar que o blog completou um ano no último dia 02/10/2019. Além de comemorar esse aniversário do blog, ainda que atrasado, também gostaria de compartilhar com vocês que agora e definitivamente posso dizer que sou um Médico Emergencista, pois recentemente obtive o Título de Especialista em Medicina de Emergência pela ABRAMEDE (Associação Brasileira de Medicina de Emergência). Espero seguir em frente na profissão e que o blog possa contribuir no fortalecimento da especialidade. Neste post, vou abordar alguns aspectos que, infelizmente, ainda são negligenciados quando um médico decide por intubar um paciente crítico. Além disso, vou falar sobre o bougie, dispositivo muito conhecido dos que já manejam a via aérea há algum tempo e que agora veio para estar presente em toda intubação a ser realizada, conforme resultados de estudos mais recentes. Deixem nos comentários como vocês tem atuado com os pacientes que vocês estão prestes a intubar. É importante para mim saber se os conhecimentos desse post foram ou serão úteis para vocês. Por fim, eu me inspirei em duas apresentações que fiz recentemente para escrever este post. Deixo aqui o meu abraço e agradecimento ao Dr. Reginaldo Valácio e à comissão organizadora do Congresso Mineiro de Clínica Médica, que ocorreu em Belo Horizonte-MG e também à Dra. Gina da Cruz e à estudante de medicina Renata Jabbur pela organização da I Jornada Médica da FUNORTE, em Montes Claros-MG. Boa leitura!

Introdução

Ainda nos dias de hoje, observo que muitos médicos, sejam eles pouco ou muito experientes, ainda têm a doce ilusão de pensar que intubar um paciente crítico é simplesmente passar um tubo pela glote até a traquéia. Nunca é demais lembrar que a Intubação em Sequência Rápida (ISR) não é um procedimento isento de riscos. Nesse post vou tratar de alguns aspectos importantes para que vocês não caiam nas armadilhas que o fascínio pelo procedimento exerce em todos nós.

Caso Clínico

J.R., 51 anos, sexo feminino, chega à Sala de Emergência em Insuficiência Respiratória Aguda. O relato é de que, nas últimas 48 horas, essa paciente evolui com febre, dispnéia e tosse produtiva.

Dados Vitais: FC 120 bpm, FR 40 irpm, SatO2 80% em ar ambiente, PA 70 x 40 mmHg e Tax 39°C.

Exame Clínico: confusa, com fala entrecortada, observa-se tiragem intercostal e em fúrcula esternal, extremidades cianóticas, perfusão periférica lentificada. À ausculta pulmonar, apresenta crepitações grosseiras em todo o hemitórax direito.

Não há dúvidas de que a ISR está indicada para essa paciente.

A equipe de plantão vai então efetuar o procedimento. A indução e o bloqueio neuromuscular são realizados.

Uma primeira tentativa de intubação é feita, porém sem sucesso. Um segundo médico procede a segunda tentativa de intubar que também não é bem sucedida. Um médico mais experiente é chamado para tentar pela terceira vez intubar essa paciente. Antes da chegada dele, alguns dados vitais novamente mensurados: FC 135 bpm, SatO2 70% em ar ambiente e  PAS 50 mmHg.

Durante a terceira tentativa de intubação, a paciente evolui com bradicardia e parada cardíaca em Atividade Elétrica sem Pulso (AESP). São iniciados os suportes básico e avançado de vida. Cerca de 20 minutos depois a paciente degenera para assistolia. O atendimento é mantido por mais 10 minutos, sem resposta às medidas instituídas. A paciente permanece em assistolia. O óbito então é declarado.

Via Aérea Fisiologicamente Difícil

Acredito que muito de vocês conhecem o conceito de “Via Aérea Difícil”. Esta relaciona-se com questões anatômicas e constitucionais do paciente. Não é sobre isso que vou escrever neste post.

A Via Aérea Fisiologicamente Difícil é aquela em que desarranjos fisiológicos colocam o paciente em risco de colapso cardiovascular com a intubação e a conversão para a ventilação com pressão positiva1.

As principais alterações fisiológicas que devemos ficar atentos ao decidir por intubar um paciente crítico são a hipoxemia e a hipotensão.

Hipoxemia

Quando um paciente tem insuficiência respiratória hipoxêmica, existe um alto risco de dessaturação. Se a hipoxemia se mantém, pode ocorrer lesão cerebral por hipóxia, culminando em parada cardíaca1.

Como corrigir ou pelo menos minimizar os efeitos da hipoxemia? É preciso garantir que em todo paciente que será submetido à intubação orotraqueal (IOT) também seja realizada uma Pré-Oxigenação adequada (para saber mais sobre isso leia o post sobre o tema e escute o podcast que gravei com os colegas do “Tópicos em Clínica Médica”).

Hipotensão

A hipotensão peri-intubação é bastante frequente no paciente crítico. Se mantida, tem-se consequentemente eventos adversos. O mais preocupante deles é a parada cardíaca durante a IOT. Além disso, cerca de 25% dos pacientes tem hipotensão imediatamente após a IOT, sobretudo associada à ventilação com pressão positiva1.

Corrigir a hipotensão antes de intubar um paciente grave é fundamental. Ressuscitação Volêmica e Uso de Vasopressores (a Noradrenalina em infusão contínua é a mais comumente indicada) são as medidas mais utilizadas para isso. Outra modalidade que vem ganhando espaço na Emergência são os Vasopressores em Bolus (em inglês, conhecidos como “Push-Dose Pressors”) [para saber mais sobre isso, escute o ótimo podcast sobre o tema gravado pelo pessoal do “Tópicos em Clínica Médica”].

Escolher um indutor que pelo menos não piore a hipotensão também ajuda bastante nessa situação. A Ketamina tem ganhado cada vez mais espaço nesses pacientes hipotensos pré-IOT. Ela libera catecolaminas endógenas, o que consequentemente eleva os níveis pressóricos do paciente ou, pelo menos, não deixa a PA diminuir ainda mais.

Parada Cardíaca Relacionada à Intubação de Pacientes Críticos

Em uma análise retrospectiva2 de 1847 intubações realizadas em diversas unidades de terapia intensiva na França, foram identificados 5 fatores de risco para parada cardiorrespiratória (PCR) durante o procedimento. São eles: PAS < 90 mmHg, Hipoxemia pré-IOT, ausência de pré-oxigenação, sobrepeso/obesidade e idade > 75 anos. Perceba que podemos intervir nos 3 primeiros fatores de risco mencionados. Não bobeie: corrija a hipotensão e pré-oxigene todo paciente grave que você decidir por intubar.

Nesse estudo, também foi observado que os pacientes que tiveram uma PCR peri-intubação tiveram sua mortalidade aumentada quando comparado aos pacientes que não evoluíram com PCR durante a intubação (73,5% vs. 30%). Qual é a mensagem que esse estudo nos passa? Estabilize o paciente que está prestes a ser intubado para que ele não tenha uma PCR durante o procedimento e aumente ainda mais o risco de óbito.

A Importância de Envidar todos os Esforços para que o Paciente Crítico seja Intubado na Primeira Tentativa

O estudo publicado em 2013 por Sakles et al.3 já se tornou um “clássico” para quem estuda Manejo da Via Aérea. Apesar de ser recente, ele é citado em diversas publicações sobre o tema desde então.

É uma análise retrospectiva de 1828 IOTs realizadas em um Departamento de Emergência Acadêmico nos EUA.

Observou-se que a cada vez que se realizava mais de uma tentativa de intubação aumentava-se em 7 vezes e meia o risco do paciente apresentar um ou mais eventos adversos, dentre eles a hipoxemia (o mais comum) até a temida e quase sempre mortal PCR.

Por isso, devemos fazer de tudo para intubar “de primeira”, com o objetivo de minimizar os riscos inerentes ao procedimento.

Introdutor de Tubo Endotraqueal – Bougie

O introdutor de tubo endotraqueal – muito conhecido como bougie – é um dispositivo que tradicionalmente tem sido utilizado há alguns anos como dispositivo de resgate para intubações difíceis. Em geral ele é utilizado quando se tem uma classificação de Cormack-Lehane grau 2 ou grau 3 (veja a figura abaixo).

Cormack.002

Se você ainda não conhece o bougie veja a figura abaixo e esse vídeo para compreender melhor como ele é utilizado (https://www.youtube.com/watch?v=MKOrTD6nHa8).

bougie.001

Usar o bougie em toda intubação na Emergência?

Em 2017, Driver et. al publicaram um estudo observacional4 que concluiu o seguinte: o uso rotineiro do bougie foi associado a um aumento na taxa de sucesso da IOT na primeira tentativa. Para tentar confirmar isso, os próprios autores sugeriram a realização de um ensaio clínico randomizado.

Eis que então em junho deste ano, esse ensaio clínico randomizado foi publicado5. O estudo foi conduzido em um Departamento de Emergência (DE) Acadêmico nos EUA. O objetivo foi comparar as taxas de sucesso das IOTs na primeira tentativa em dois grupos – um grupo que utilizou o bougie em toda IOT e outro grupo que utilizou o método convencional (tubo + fio guia).

Os resultados foram os seguintes:

  • 757 pacientes randomizados no grupo Bougie (n=381) e no grupo Convencional (n=376).
  • 380 pacientes de ambos os grupos apresentavam pelo menos uma característica de via aérea difícil (por exemplo, sangue ou vômito na via aérea, obesidade, imobilização cervical, pescoço curto, dentre outros).

Driver 2018.001

Os autores então concluíram que o bougie pode ser benéfico em toda a IOT e não apenas como dispositivo de resgate, como tradicionalmente ele é utilizado. Uma possível explicação para isso é que, por ter um diâmetro menor do que um tubo endotraqueal, o bougie atrapalha menos a visão da entrada da glote, permitindo passar o tubo de maneira mais fácil pela traquéia e com mais certeza. Uma das limitações deste estudo é ter sido feito em uma única instituição em que tanto os residentes quanto os médicos assistentes têm treinamento recorrente e realizam o procedimento com muita frequência naquele DE. Talvez os resultados não possam ser generalizado para outros locais, mas, ainda sim, é um estudo muito bem feito cuja evidência se aplica à realidade como a nossa aqui no Brasil.

Revisão do Caso Clínico

J.R., 51 anos, sexo feminino, chega à Sala de Emergência em Insuficiência Respiratória Aguda. O relato é de que, nas últimas 48 horas, essa paciente evolui com febre, dispnéia e tosse produtiva.

Dados Vitais: FC 120 bpm, FR 40 irpm, SatO2 80% em ar ambiente, PA 70 x 40 mmHg e Tax 39°C.

Exame Clínico: confusa, com fala entrecortada, observa-se tiragem intercostal e em fúrcula esternal, extremidades cianóticas, perfusão periférica lentificada. À ausculta pulmonar, apresenta crepitações grosseiras em todo o hemitórax direito.

Não há dúvidas de que a ISR está indicada para essa paciente.

Durante a preparação para o procedimento a paciente foi pré-oxigenada por 3 minutos. Foi utilizado um cateter nasal em alto fluxo (15 L/min) e uma máscara facial com reservatório e válvula não-reinalante em alto fluxo também (“no talo”). Simultaneamente foi realizada a ressuscitação volêmica e instalada Noradrenalina em infusão contínua.

Os dados vitais após essas medidas são os seguintes: FC 110 bpm, FR 40 irpm, SatO2 96%, PA 95 x 63 mmHg.

A indução com Ketamina e o bloqueio neuromuscular são realizados.

A laringoscopia é a realizada e durante a mesma o cateter nasal é mantido para ocorrer a oxigenação apneica. A intubação é procedida com sucesso na primeira tentativa, sem a ocorrência de dessaturação.

Dados Vitais após a IOT: FC 108 bpm, SatO2 96% e PA 92 x 60 mmHg.

Mensagens para o Próximo Plantão

  • Pré-oxigenar todos os pacientes durante a Preparação para a IOT;
  • Corrigir a hipotensão pré-IOT: ressuscitação volêmica e Noradrenalina são as medidas de escolha;
  • Usar o bougie em toda IOT para aumentar a chance de realizar o procedimento na primeira tentativa.

Referências

  1. Mosier JM et al. The Physiologically Difficult Airway. West J Emerg Med. 2015 Dec; 16(7):1109-17;
  2. De Jong A et al. Cardiac Arrest and Mortality Related to Intubation Procedure in Critically Ill Adult Patients: A Multicenter Cohort Study. Crit Care Med. 2018 Apr; 46(4):532-539;
  3. Sakles JC et al. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. Acad Emerg Med. 2013 Jan; 20(1):71-8;
  4. Driver BE et al. The Bougie and First-Pass Success in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2017 Oct; 70(4):473-478;
  5. Driver BE et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jun 5; 319(21):2179-2189.

2 comentários em “Série ‘Intubação em Sequência Rápida na Emergência’ – Intubar não é só colocar um tubo na “goela” de alguém

  1. Parabéns pelo post e pelo título, José Sérgio!

    Considero que as recomendações de cuidados pré-intubação tem sido muito importantes na redução de eventos adversos da IOT na minha prática.

    Recentemente tive um caso em terapia intensiva, com um paciente sendo encaminhado da enfermaria às pressas por insuficiência respiratória. Chegou na UTI em quadro muito similar ao descrito no seu caso de emergência, e a parte da equipe estava (obviamente) muitos ansiosa em garantir a via aérea o mais rápido o possível.

    Felizmente, em conjunto com alguns membros mais experientes da equipe multiprofissional, demos volume, ligamos uma nota e conseguimos pré-oxigenar bem. Não consegui passar de primeira mas já havia pedido para separar o bougie, que resolveu na segunda passagem sem intercorrência.

    Vezes passadas em que a aflição do tubo tomou conta as coisas não foram tão suaves…

    Muito obrigado pelos posts!!

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