Adrenalina durante a Ressuscitação Cardiopulmonar não é a prioridade – PARAMEDIC2 publicado

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Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Estimados leitores,

A correria do dia-a-dia não tem me deixado postar regularmente, mas nunca é tarde para retornar. Dessa vez para falar sobre um estudo muito aguardado por todos nós que atendemos Parada Cardíaca Extra-Hospitalar: o PARAMEDIC2. Trata-se justamente do uso da Adrenalina durante a Ressuscitação Cardiopulmonar. O estudo foi muito bem feito pelos britânicos e realizado no ambiente pré-hospitalar (é bem difícil realizar um estudo assim nesse cenário).

Além da leitura deste post, seria muito importante se vocês também lessem o artigo original que está disponível gratuitamente. No mundo FOAMed (Free Open Access Medical Education), muita coisa foi publicada, mas destaco aqui o podcast The Resus Room que discute o PARAMEDIC2 e também contém uma entrevista com o autor principal do estudo, o Dr. Gavin Perkins.

Adrenalina: usar ou não usar? Digam aí nos comentários como anda a percepção de vocês sobre isso.

Boa leitura!

O que se sabe?

Utilizar Adrenalina durante a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) é uma prática consagrada desde os anos 60 do século passado. O racional fisiopatológico de que efeitos como o aumento da pressão de perfusão coronária melhorariam as chances de RCE é o que mantém a Adrenalina ainda sendo recomendada nas principais diretrizes para atendimento de vítimas de Parada Cardiorrespiratória (PCR). Nos últimos anos, diversos estudos, observacionais em sua maioria, tem buscado entender qual o papel da Adrenalina em desfechos clínicos mais significativos como, por exemplo, a sobrevida dos pacientes com status neurológico favorável, isto é, sem ou com pouca incapacidade funcional após uma PCR ressuscitada1. A publicação recente do estudo PARAMEDIC22, é uma oportunidade de tentar sanar as dúvidas com relação à utilização de Adrenalina no Suporte Avançado de Vida durante a RCP.

O que foi feito?

-Ensaio clínico randomizado, duplo-cego e placebo-controlado;

-8014 pacientes adultos em PCR que receberam atendimento pré-hospitalar no Reino Unido de dezembro/2014 a outubro/2017;

-Grupo intervenção (n=4015 pacientes) recebeu Adrenalina 1 mg IV de 3-5 minutos durante a RCP;

-Grupo placebo (n=3999 pacientes) recebeu solução salina IV de 3-5 minutos durante a RCP.

Incluídos

Maiores de 16 anos em PCR Extra-Hospitalar em que o Suporte Avançado de Vida foi efetuado por paramédicos britânicos treinados pela equipe do estudo.

Excluídos

-Grávidas ou pacientes com suspeita de gravidez;

-PCR por asma ou anafilaxia;

-Pacientes cuja administração de Adrenalina já tinha sido realizada quando da chegada dos paramédicos treinados pela equipe do estudo;

-PCR por trauma atendidas por um dos serviços de Pré-Hospitalar participantes (Londres);

-Pacientes que foram submetidos à desfibrilação e à RCP que tiveram RCE antes da necessidade de administrar Adrenalina, conforme o protocolo do Conselho de Ressuscitação do Reino Unido.

Desfecho primário

Sobrevida no 30° dia após a PCR ressuscitada.

Desfechos secundários

-Sobrevida até a admissão hospitalar;

-Tempo de internação hospitalar e em UTI;

-Sobrevida à alta hospitalar e nos primeiros 3 meses;

-Status neurológico à alta hospitalar e nos primeiros 3 meses, sendo que status neurológico favorável foi definido como uma pontuação de 3 ou menos da Escala de Rankin Modificada.

Principais Resultados

-No grupo Adrenalina, 130 pacientes (3,2%) estavam vivos no 30° dia após a PCR ressuscitada enquanto que no grupo Placebo, 94 pacientes (2,4%) sobreviveram no dia 30 pós-PCR (OR não-ajustada 1,39; IC 95% 1,06-1,82; P = 0,02);

-Não houve diferença estatisticamente significativa entre os que sobreviveram com status neurológico favorável (Escala de Rankin Modificada 0-3 pontos) à alta hospitalar (87 of 4007 pacientes [2.2%] no grupo Adrenalina vs. 74 of 3994 pacientes [1.9%] no grupo Placebo; OR não-ajustada, 1.18; IC 95%, 0.86 to 1.61);

-Entre os sobreviventes à alta hospitalar, 39 de 126 pacientes no grupo Adrenalina (31%) permaneceram com status neurológico desfavorável (Escala de Rankin Modificada 4 ou 5 pontos) quando comparado com 16 de 90 pacientes no grupo Placebo (17,8%).

Discussão

-O estudo mostrou melhor sobrevida em 30 dias no grupo Adrenalina (ainda que a taxa de sobrevida tenha sido bem baixa nos dois grupos);

-Não houve diferença entre os grupos no desfecho sobrevida com status neurológico favorável (Rankin < 4);

-Entre os sobreviventes, quase 2 vezes mais pacientes no grupo EPI tiveram status neurológico desfavorável (Rankin >3) do que no grupo placebo;

-Pesquisas com a população britânica foram realizadas antes do estudo para avaliar a percepção das pessoas sobre sobrevida e qualidade de vida. Identificou-se que os britânicos acham mais importante viver com status neurológico favorável do que simplesmente sobreviver após uma PCR ressuscitada.

-Com relação ao benefício da Adrenalina na sobrevida em 30 dias, o Número Necessário para Tratar (NNT) é 112. Outras intervenções tem mais impacto na sobrevida como o Reconhecimento rápido da PCR (NNT 11), a RCP realizada por testemunha (NNT 15) e a Desfibrilação Precoce (NNT 5).

Conclusão dos autores

“A Adrenalina resultou em uma taxa de sobrevida significativamente maior em 30 dias do que o Placebo, mas não houve diferença significativa entre os grupos na taxa de sobrevida com status neurológico favorável porque mais sobreviventes tiveram incapacidade grave no grupo Adrenalina”.

Comentários para a prática cotidiana

-Usar adrenalina durante a RCP continua a não ser uma intervenção de peso. É preocupante continuarmos vendo ressuscitações em que a primeira pergunta que nos fazem quando se reconhece alguém em PCR é: “Punciono um acesso venoso e faço Adrenalina de 3 em 3 minutos?”. Poucos profissionais tem se preocupado em realizar uma RCP de alta qualidade e em desfibrilar os pacientes rapidamente (seja com uso de DEA ou de desfibrilador manual) — estas sim intervenções com impacto direto na sobrevida das vítimas de PCR;

-Não estou querendo dizer que vamos deixar de utilizar Adrenalina durante a RCP. Entretanto, penso que os resultados do PARAMEDIC2 só reforçam que precisamos nos concentrar no que realmente é prioritário3 em um atendimento coordenado e sistematizado de um paciente em PCR: RCP de alta qualidade e desfibrilação rápida nos ritmos chocáveis;

-Dados de que a Adrenalina parece ter melhores desfechos em vítimas de PCR em ritmos não-chocáveis não torna o seu uso prioritário durante o atendimento. Essa evidência não é robusta (a própria recomendação das Diretrizes da American Heart Association4 é fraca no tocante a essa questão).

Referências 

  1. Gough CJR, Nolan JP. The role of adrenaline in cardiopulmonary resuscitation. Crit Care. 2018 May 29;22(1):139;
  1. Perkins GD et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2018 Jul 18;
  1. Callaway CW, Donnino MW. Testing Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiac Arrest.  N Engl J Med. 2018 Jul 18;
  1. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S444-64..

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