Bolsa-Válvula-Máscara versus Intubação Endotraqueal durante a Ressuscitação Cardiopulmonar – CAAM Trial publicado – muito mais dúvidas do que certezas

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Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Fala, gente!

Depois de um tempo sumido, venho aqui com este post que complementa o primeiro do blog. O CAAM Trial foi publicado e a saga sobre como manejar a via aérea durante a ressuscitação cardiopulmonar continua.

Aproveito para lembra-los da lista do WhatsApp para os leitores do blog. Quem quiser receber materiais e links de assuntos relacionados à Emergência, basta enviar um e-mail para sobrevivendonashorasvagas@gmail.com, informando nome, profissão (ou se é residente ou estudante), onde trabalha (ou estuda) e número do telefone em que o WhatsApp é utilizado.

Boa leitura!

Contexto: A estratégia de manejo da via aérea durante a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) sempre foi objeto de intenso debate. Estudos observacionais têm apresentado resultados conflitantes tanto favorecendo o uso do dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara (BVM) quanto o da intubação endotraqueal (IET)1. Diante dessas controvérsias, foi realizado um estudo randomizado para tentar esclarecer essas incertezas2.

O que foi feito: estudo randomizado, em grupo paralelo, de não-inferioridade, multicêntrico, comparando a ventilação por BVM com IET em vítimas de parada cardíaca extra-hospitalar (PCREH) atendidas por 20 Centrais de Atendimento Pré-Hospitalar Médico de Emergência na França e na Bélgica de março/2015 a janeiro/2017. A hipótese era de que a BVM fosse não-inferior à IET no que diz respeito ao desfecho sobrevida com status neurológico favorável no 28° dia pós-PCR.

Incluídos: ≥ 18 anos com PCREH.

Excluídos: pacientes com suspeita de aspiração maciça antes da ressuscitação, com ordem de não ressuscitar, com gravidez conhecida e prisioneiros.

Desfecho primário: sobrevida com status neurológico favorável (CPC 1 ou 2). A margem de não-inferioridade escolhida foi de 1%.

Desfechos secundários: sobrevida à admissão hospitalar, sobrevida no 28º dia (qualquer CPC), taxa de retorno à circulação espontânea (RCE), dificuldades ou falhas com BVM e com IET.

RESULTADOS

Características base (Tabela 1)2

-Total de 2043 pacientes (1020 no grupo BVM e 1023 no grupo IET).

-População da análise por intenção de tratar (APIT) = 2040 pacientes.

-População da análise por protocolo = 1938 pacientes (995 no grupo BVM e 943 no grupo IET).

-População da análise de segurança (complicações/eventos adversos) = 2027 pacientes (1028 no grupo BVM e 999 no grupo IET).

-As características dos pacientes e o processo de ressuscitação foram bem equilibrados entre os dois grupos, exceto pela idade e por histórico de distúrbios psiquiátricos. Nenhuma das diferenças observadas pareceram ser clinicamente significativas.

Desfecho Primário (Tabela 2)2

-Na população APIT, a sobrevida com status neurológico favorável (CPC 1 ou 2) nos dois grupos no 28° dia ocorreu em 44 de 1018 pacientes (4,3%) no grupo BVM e em 43 de 1022 pacientes (4,3%) no grupo IET (diferença, 0,11% [97,5% IC unilateral, -1,64% ao infinito]; P para não-inferioridade = 0,11).

-O limite inferior do intervalo de confiança foi maior que o limiar de não-inferioridade e, portanto, a não-inferioridade não foi demonstrada.

Desfechos Secundários (Tabela 2)2

-Na população APIT, a taxa de RCE foi significativamente maior no grupo IET do que no grupo BVM.

-Sobrevida à admissão hospitalar e sobrevida no 28° dia não foram diferentes entre os grupos.

-Os resultados não se modificaram na análise por protocolo.

Análise de Eventos Adversos (Tabela 3)2

-Complicações que foram significativamente mais frequentes no grupo BVM do que no grupo IET: dificuldade no manejo, falha na utilização do dispositivo BVM e regurgitação de conteúdo gástrico.

DISCUSSÃO:

-O estudo foi inconclusivo quanto ao critério principal para demonstrar a não-inferioridade e a amostra de pacientes pode não ter sido suficiente.

-O cálculo da amostra foi baseado em uma suposição de maior probabilidade de desfecho neurológico favorável no grupo BMV em comparação com o grupo ETI (isso baseado no maior estudo observacional sobre o tema que evidenciou que BVM foi melhor que IET). Em vez disso, as estimativas pontuais neste teste foram próximas (4,3% vs 4,2%), o que pode ter contribuído para a falta de poder da amostra. Na hipótese de desfechos semelhantes entre os grupos, um tamanho de amostra muito maior seria necessário para demonstrar a não-inferioridade.

LIMITAÇÕES:

-A utilização da IET no grupo BVM quando havia RCE ou quando havia dificuldade de ventilar com BVM pode ser objeto de questionamento, visto que o grupo BVM era o grupo intervenção no estudo.

-Não foi levado em consideração no estudo os cuidados intrahospitalares pós-PCR. Estes podem ter variado bastante e interferido no resultado final.

Conclusão dos Autores: “Entre pacientes com PCREH, a utilização da BVM comparada com IET fracassou em demonstrar não-inferioridade ou inferioridade para sobrevida com status neurológico favorável no 28° dia pós-PCR, um resultado inconclusivo. A determinação de equivalência ou de superioridade entre essas técnicas necessita de mais estudos.”

Comentários para a prática diária:

-Os resultados do CAAM Trial eram muito esperados por nós que atuamos no Pré-Hospitalar no Brasil, já que o nosso SAMU é inspirado no modelo francês e conta com equipes constituídas de médicos, enfermeiros e condutores-socorristas nas ambulâncias (as chamadas Unidades de Suporte Avançado).

-Entretanto, os resultados e as conclusões do estudo não nos trouxeram evidências mais robustas sobre qual dispositivo utilizar ao manejar a via aérea durante a RCP no Pré-Hospitalar.

-Dessa forma, acredito que temos que buscar cada vez mais proficiência para utilizar o dispositivo BVM e para realizar o procedimento IET. 

-Ventilar com BVM pode parecer algo simples, mas não é uma habilidade fácil de executar. Quantos de nós achamos que sabemos ventilar com BVM e nos deparamos com dificuldades durante um curso de atualização, por exemplo? Além disso, no nosso meio (pelo menos aqui em Belo Horizonte), os dispositivos BVM de uma maneira geral são de baixa qualidade, com máscaras que não acoplam adequadamente, o que torna a execução da ventilação ainda mais difícil.

-Quantos de vocês já intubou um paciente durante uma RCP? Não é uma tarefa tranquila mesmo para os médicos mais experientes no procedimento. É preciso muita destreza e familiaridade com o técnica de intubação para que o procedimento ocorra sem interrupções das compressões torácicas.

-Não há uma resposta concreta sobre como manejar a via aérea durante a RCP no Pré-Hospitalar. Possivelmente o mais apropriado é manter-se proficiente em ambas as técnicas e aplicá-las conforme o caso, sempre priorizando as intervenções que vão alterar a sobrevida dos pacientes, ou seja, a desfibrilação precoce nos ritmos chocáveis e as compressões torácicas seja qual for o ritmo da PCR.

Referências 

  1. Carriero Junior, JS e Magalhães, LMR. Manejo da Via Aérea durante a Ressuscitação Cardiopulmonar no Atendimento Pré-Hospitalar. Publicado em 02 de outubro de 2017. Acesso em 11 de maio de 2017. Disponível em https://sobrevivendonashorasvagas.org/2017/10/02/manejo-da-via-aerea-durante-a-ressuscitacao-cardiopulmonar-no-atendimento-pre-hospitalar/;
  1. Jabre P et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Feb 27;319(8):779-787;

Um comentário em “Bolsa-Válvula-Máscara versus Intubação Endotraqueal durante a Ressuscitação Cardiopulmonar – CAAM Trial publicado – muito mais dúvidas do que certezas

  1. Muito bom o texto! Não tenho experiência em atendimento extra-hospitalar, mas no caso do intra-hospitalar a ventilação com BVM muitas vezes auxilia que primeiro se organize o atendimento da PCR e depois, com a situação sobre controle, se preceda a intubação. Infelizmente na maioria das fontes e cursos é ensinado a ventilação BVM apenas com a técnica do C-E, que segundo alguns especialistas com os quais eu concordo, não é a melhor técnica.
    No aguardo do próximo post!

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