Série “Intubação em Sequência Rápida na Emergência” – Pré-Oxigenação

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(Foto de uma Máscara Facial com Reservatório e Válvula Não-Reinalante – adaptado de Driver et. al4)

Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Olá, pessoal! Conforme prometido, este post é sobre Pré-Oxigenação (PreOx) de pacientes críticos que estão prestes a serem intubados. Assim, este post complementa o anterior sobre Oxigenação Apneica. Vocês vão ver que existem várias formas de pré-oxigenar um paciente. O essencial é que vocês compreendam porque é tão necessária a PreOx e que a façam sempre de maneira correta. Espero que vocês gostem desse texto e aproveitem para comentar sobre o assunto, pois assim vamos enriquecendo a discussão. Boa leitura!

Este será o primeiro post da série “Intubação em Sequência Rápida na Emergência”. Você já deve ter ouvido falar sobre os sete passos da Intubação em Sequência Rápida (ISR) ou os famosos 7 Ps1:

Preparação

Pré-Oxigenação

Pré-Tratamento

Paralisia com Indução

Posicionamento

Passagem do Tubo com Verificação da Posição

-Manejo Pós-Intubação

Essa é apenas uma sistematização didática para explicar tudo o que precisa de ser feito para aumentar as chances de intubar o paciente na primeira tentativa e evitar eventos adversos antes, durante e após o procedimento. Esses passos muitas vezes ocorrem de maneira simultânea. Tentarei escrever um post sobre cada um deles. Lembrando que nessa série vou tratar da ISR na Emergência em adultos. Hoje a discussão será sobre “Pré-Oxigenação” (PreOx).

Por que devo pré-oxigenar o paciente que vai ser intubado na Emergência?

Após a indução e o bloqueio neuromuscular, o paciente crítico já apneico tende a dessaturar rapidamente. Veja o gráfico abaixo (retirado do UpToDate2):

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O objetivo da PreOx é aumentar a reserva de oxigênio nos alvéolos, tornando possível, portanto, que o paciente demore mais para dessaturar e, com isso, a intubação pode ser executada de forma que o paciente permaneça normoxêmico. Tudo o que não se quer é intubar um paciente com hipóxia, pois ele pode evoluir rapidamente para uma parada cardíaca peri-procedimento, aumentando a chance de óbito dele2,3.

Como fazer a Pré-Oxigenação?

A PreOx deve ocorrer durante a fase de Preparação para a ISR (irei escrever um post sobre essa fase em breve).

Em geral, posiciona-se o paciente com a cabeceira elevada e por 3 minutos utiliza-se um dos seguintes dispositivos instalados em uma fonte de oxigênio em alto fluxo:

-Bolsa-Válvula-Máscara (BVM);

-Máscara Facial com Reservatório (MFR) [de preferência com válvula não-reinalante];

-Ventilação Não-Invasiva (VNI).

Antes de aclopar um dos dispositivos acima citados, pode-se também instalar inicialmente um Cateter Nasal (CN) a 15 L/min que, além de adjuvante na Pré-Oxigenação, servirá também para a Oxigenação Apneica (veja o post sobre esse tema).

Dispositivo BVM

Muitos de nós aprendemos que para pré-oxigenar um paciente que vai ser intubado basta utilizar o tradicional dispositivo BVM. O problema é: será que utilizamos esse dispositivo de maneira correta? Quantas vezes você já não viu alguém meio que apenas colocando a máscara do dispositivo BVM sobre o rosto do paciente e ligando o fluxo de oxigênio, pensando que isso é suficiente para pré-oxigenar o paciente?

É preciso necessariamente de acoplar bem a máscara do dispositivo BVM à face do paciente (cobrindo o nariz e a boca) para que nenhum vazamento ocorra, a fim de oferecer uma concentração de oxigênio próxima de 100% (leia-se FiO2 ≈ 100%). Eis aí a questão: fazer isso não é fácil. Alguém terá que permanecer por pelo menos 3 minutos com essa máscara acoplada e nem sempre isso é possível, além de poder ser desconfortável tanto para quem executa quanto para o paciente, ainda que este colabore.

O ponto é: quer utilizar o dispositivo BVM para fazer a pré-oxigenação? Sem problema! Apenas utilize-o de maneira correta. O que eu vejo muito gente fazendo por aí é colocar a máscara com um fluxo de oxigênio “soprando” em cima do paciente, sem se preocupar em mantê-la bem acoplada, achando que está pré-oxigenando o paciente. Mas não está.

Máscara Facial com Reservatório

Digamos que este é o meu dispositivo preferido para realizar a PreOx na Emergência. Digo isso porque uma MFR bem ajustada com os elásticos, libera um membro da equipe para fazer outra coisa, pois ele ou ela não precisará de ficar garantindo o acoplamento da máscara à face do paciente, como quando se utiliza um dispositivo BVM.

Se a MFR possuir a válvula não-reinalante, será ofertada uma maior concentração de oxigênio.

Qual devo usar? BVM ou MFR?

Em um trabalho publicado em janeiro/20174, Driver et al. recrutaram 26 voluntários saudáveis para um estudo randomizado “crossover” (ou seja, todos os pacientes receberam as mesmas intervenções mas a ordem da intervenção para cada paciente foi escolhida aleatoriamente). Cada um dos voluntários realizou 4 períodos de 3 minutos de PreOx com os seguintes dispositivos: MFR com válvula não-reinalante (VNR) com O2 a 15 L/min (MFR-VNR-15), MFR com VNR com O2 além do fluxo máximo do fluxômetro (MFR-VNR-Flush) [ou seja, o fluxo está além da graduação disponível no fluxômetro, “no talo” como popularmente é dito], dispositivo BVM com O2 a 15 L/min (BVM-15) e máscara facial simples, sem reservatório, com O2 no fluxo máximo do fluxômetro (MFS-Flush). Os resultados demonstraram que pré-oxigenar com MFR-VNR-Flush não foi inferior ao BVM-15. Veja a tabela abaixo:

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Driver et al., em outro trabalho publicado apenas online em outubro/2017 no Annals of Emergency Medicine5, fizeram dois estudos randomizados “crossover” que resultaram nessa mesma publicação. Para o estudo 1, os autores recrutaram 30 voluntários saudáveis. Cada um deles realizou 3 períodos de 3 minutos de PreOx com os seguintes dispositivos: MFR com VNR com O2 além do fluxo máximo do fluxômetro (MFR-VNR-Flush), dispositivo BVM com O2 além do fluxo máximo do fluxômetro (BVM-Flush) e dispositivo BVM com O2 além do fluxo máximo do fluxômetro, com um vazamento simulado na máscara (BVM-Flush-Leak). Os resultados demonstraram que pré-oxigenar com MFR-VNR-Flush não foi inferior ao BVM-Flush. Também foi visto que o vazamento na máscara do dispositivo BVM mesmo com com O2 além do fluxo máximo do fluxômetro não garantiu que os pacientes recebessem uma alta concentração de oxigênio. Veja a tabela abaixo:

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Já no estudo 2, foram recrutados 27 voluntários saudáveis. Cada um deles realizou 2 períodos de 3 minutos de PreOx com os seguintes dispositivos: MFR com VNR com O2 além do fluxo máximo do fluxômetro (MFR-VNR-Flush) e dispositivo BVM com O2 além do fluxo máximo do fluxômetro e com ventilações assistidas em sincronia com as inspirações do paciente (BVM-Flush with assistance). Os resultados demonstraram que pré-oxigenar com MFR-VNR-Flush não foi inferior ao BVM-Flush with assistance. Veja a tabela abaixo:

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Portanto, esses dois trabalhos corroboram com o que eu já disse acima: a MFR bem acoplada ao paciente e agora com oxigênio “no talo” parece ser tão boa quanto o dispositivo BVM, com a vantagem de liberar uma pessoa de ter que ficar acoplando bem a máscara do dispositivo BVM.

E o Cateter Nasal? Ajuda ou atrapalha na PreOx? Os pacientes toleram um alto fluxo no Cateter Nasal?

Hayes-Bradley et al.6 recrutaram 60 voluntários saudáveis que foram divididos em 2 grupos para um estudo randomizado “crossover”. Um grupo tinha 30 pessoas que foram pré-oxigenadas por 3 minutos com BVM em 4 situações aleatoriamente distribuídas (cada um dos trinta voluntários era submetido a 4 pré-oxigenações): apenas BVM, BVM com vazamento simulado, BVM + CN e BVM + CN com vazamento simulado. Já o outro grupo era de 30 pessoas que foram pré-oxigenadas por 3 minutos com MFR-VNR em 4 situações também distribuídas de forma aleatória para cada membro do grupo: apenas MFR-VNR, MFR-VNR com vazamento simulado, MFR-VNR + CN e MFR-VNR + CN com vazamento simulado. Tanto BVM quanto a MFR-VNR eram instaladas com oxigênio a 15 L/min. Já o CN foi instalado com oxigênio a 10 L/min. Os resultados mostraram que o CN junto com BVM na PreOx não acrescentou muita coisa quando comparado apenas com BVM, mas o CN ajudou quando havia vazamento na BVM. Além disso, neste estudo, utilizar somente BVM na PreOx foi melhor que apenas a MFR-VNR. Porém, a MFR-VNR + CN com ou sem vazamento melhoraram a PreOx quando comparada com somente a MFR-VNR. Veja a tabela abaixo:

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McQuade et al.7 recrutaram 39 voluntários para um estudo randomizado “crossover” e cada um deles foi pré-oxigenado por 5 vezes (3 minutos cada) com os seguintes dispositivos cuja ordem foi distribuída aleatoriamente: somente BVM, BVM+CN com O2 a 0 L/min, BVM+CN com O2 a 5 L/min, BVM+CN com O2 a 10 L/min e BVM+CN com O2 a 15 L/min. Em todas as vezes, o dispositivo BVM estava conectado a 15L/min de O2. Os resultados mostraram que tanto o número de litros/minuto de O2 pelo CN quanto o tempo influenciaram na eficácia da PreOx (medida pela ETO2). Pré-oxigenar utilizando BVM + CN com baixos fluxos (< 10L/min) foi pior quando comparado com apenas BVM. Isso pode ser explicado pelo pequeno vazamento que o CN pode criar quando utilizado junto com o dispositivo BVM e, portanto os baixos fluxos de O2 no CN durante a PreOx não são capazes de “vencer” esse pequeno vazamento. Já quando se pré-oxigenou com BVM + CN com fluxos ≥ 10 L/min os níveis de ETO2 foram semelhantes. Veja a tabela abaixo:

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Você pode questionar: “Mas eu sempre aprendi que o CN é um dispositivo de baixo fluxo de O2 e os pacientes não toleram altos fluxos de oxigênio por CN”. Ok. Isso está correto para pacientes conscientes e estáveis. Só que estamos falando de pacientes que estão prestes a serem intubados, ou seja, pacientes críticos. Brainard et al.8 recrutaram 77 voluntários na Nova Zelândia para um estudo prospectivo randomizado “crossover” em que cada um deles foi submetido a um período de 10 minutos com O2 por CN a 15 L/min e a um período de 10 minutos com O2 por CN a 6L/min (cada período foi escolhido aleatoriamente para cada participante do estudo). Todas as 77 pessoas toleraram os 10 minutos com CN a 15 L/min, sem efeitos adversos. Portanto, se pessoas saudáveis toleraram 10 minutos de CN com alto fluxo de oxigênio, isso não será um problema para um paciente crítico.

Ventilação Não-Invasiva

Mesmo utilizando corretamente o dispositivo BVM ou a MFR-VNR (associados ou não a um CN), haverá pacientes que manterão uma SatO2 < 93% após os 3 minutos. Nessa situação, podemos lançar mão da Ventilação Não-Invasiva (VNI – CPAP ou BiPAP) como uma ferramenta para realizar a PreOx desses pacientes. Isso porque pacientes nessa situação podem apresentar shunt nos pulmões, isto é, os alvéolos são perfundidos mas não ventilados por condições como edema pulmonar ou pneumonia, nas quais os alvéolos estão preenchidos com fluidos ou mesmo colapsados. Dessa forma, a pressão positiva da VNI vai ajudar a abrir esses alvéolos (e a PEEP – Pressão Positiva Expiratória Final – vai mante-los abertos), resultando em uma melhor PreOx para esse tipo de paciente9,3.

BIPAP.JPG

Paciente na VNI (adaptado de https://en.wikipedia.org/wiki/Non-invasive_ventilation)

Intubação em Sequência Lenta (“Delayed Sequence Intubation”)

Aqui a PreOx ocorre como se fosse um procedimento. Existem pacientes que quando estão gravemente hipoxêmicos ficam extremamente agitados. Se alguém vai intubar um paciente assim, frequentemente é difícil realizar a PreOx pela não colaboração do paciente devido à agitação. Em um estudo prospectivo observacional, Weingart et al.10 procederam a Intubação em Sequência Lenta (ISL) [tradução livre, ok, pessoal?!] em 62 pacientes. A ISL consiste em induzir o paciente, fazer a PreOx com o paciente sedado e depois proceder o bloqueio neuromuscular para proceder a intubação orotraqueal (IOT)9. Nesse estudo, os paciente receberam na indução Ketamina (1-1,5 mg/kg IV infundidos lentamente) que é uma droga que permite que o paciente fique sedado por dissociação, mas com drive respiratório mantido. 23 pacientes foram pré-oxigenados com MFR-VNR + CN e 39 pacientes com VNI, ambos os grupos por 3 minutos, com posterior paralisa e intubação (4 do primeiro grupo foram submetidos a ISL para passagem de sonda nasogástrica – eram pacientes com hemorragia digestiva alta).

Algumas considerações e recomendações para a prática no dia-a-dia

Há de se ponderar que os estudos citados sobre PreOx com BVM e MFR-VNR (com ou sem CN)4,5,6,7 tem limitações por terem avaliado voluntários saudáveis. Sabemos que no paciente crítico, sobretudo os que serão intubados por problemas pulmonares, a PreOx é mais difícil. Entretanto, não dá para não pré-oxigenar adequadamente nenhum tipo de paciente que será submetido à IOT. Sabemos que danos podem ocorrer periprocedimento e é nossa obrigação minimizar isso.

A VNI é uma ferramenta muito útil para os pacientes com quadros pulmonares mais exuberantes. E a ISL parece bastante promissora, mas deve ser feita em casos selecionados (pacientes agitados).

O importante é fazer a PreOx com o dispositivo que você tiver disponível e com a técnica correta. Não faça uma Pseudo PreOx!

Dessa forma, vou sugerir aqui algumas maneiras de realizar a PreOx no paciente crítico que está prestes a ser intubado:

1) Posicione o paciente com cabeceira elevada (30˚ a 45˚);

2) Pré-oxigene o paciente por 3 minutos;

Se você tiver apenas uma fonte de oxigênio disponível:

-MFR (preferencialmente com VNR) com fluxo de oxigênio maior possível da sua fonte (“no talo”) com a máscara bem acoplada com os elásticos no paciente;

ou

-BVM com O2 a pelo menos 15 L/min com a máscara bem acoplada durante todo o tempo de PreOx;

Se você tiver 2 fontes de oxigênio disponível:

-Instale inicialmente um CN com O2 a 15L/min;

-Coloque a MFR (preferencialmente com VNR) com fluxo de oxigênio maior possível da sua fonte (“no talo”) com a máscara bem acoplada com os elásticos no paciente;

ou

-Instale inicialmente um CN com O2 a 15L/min;

-Coloque o dispositivo BVM com O2 a pelo menos 15 L/min com a máscara bem acoplada durante todo o tempo de PreOx;

3) Se SatO2 < 93% utilizando os dispositivos anteriormente mencionados, instale o paciente na VNI (PEEP inicial de 5 mmHg titulando para chegar em 15 mmHg, mantendo um total de 3 minutos de PreOx com VNI, objetivando SatO2 > 95%);

4) Se o paciente estiver muito agitado devido à hipóxia, proceda a  ISL.

Não se esqueça que depois de tudo isso tem a Oxigenação Apnéica (leia o post sobre esse tema).

E então? Como você tem feito a PreOx nos seus pacientes? Escreva abaixo nos comentários!

Referências 

  1. Overbeck MC. Airway Management of Respiratory Failure. Emerg Med Clin N Am 2016 Feb;34(1):97-127;
  1. Brown III CA, Sakles JC. Rapid Sequence Intubation for Adults Outside the Operating Room. UpToDate (www.uptodate.com). Acesso em 25 de janeiro de 2018;
  1. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012 Mar; 59(3): 165-75;
  1. Driver et al. Flush Rate Oxygen for Emergency Airway Preoxygenation. Ann Emerg Med. 2017 Jan;69(1):1-6;
  1. Driver et al. Preoxygenation With Flush Rate Oxygen: Comparing the Nonrebreather Mask With the Bag-Valve Mask. Ann Emerg Med. 2017 Oct 28. pii: S0196-0644(17)31686-4 [Epub ahead of print];
  1. Hayes-Bradley et al. Efficacy of Nasal Cannula Oxygen as a Preoxygenation Adjunct in Emergency Airway Management. Ann Emerg Med. 2016 Aug;68(2):174-80;
  1. McQuade et al. Addition of Nasal Cannula Can Either Impair or Enhance Preoxygenation With a Bag Valve Mask: A Randomized Crossover Design Study Comparing Oxygen Flow Rates. Anesth Analg. 2017 Jul 26. [Epub ahead of print];
  1. Brainard et al. A randomized trial on subject tolerance and the adverse effects associated with higher- versus lower-flow oxygen through a standard nasal cannula. Ann Emerg Med. 2015 Apr;65(4):356-61;
  1. Pourmand et al. Pre-oxygenation: Implications in emergency airway management. Am J Emerg Med. 2017 Aug;35(8):1177-1183;
  1. Weingart et al. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann Emerg Med. 2015 Apr;65(4):349-55.

9 comentários em “Série “Intubação em Sequência Rápida na Emergência” – Pré-Oxigenação

  1. Texto excelente,
    Realmente temos que saber as várias formas de se realizar a pré-oxigenação para podermos nos adaptar às diferentes situações. Já vi algumas vezes não darem muita importância para a pré-oxigenação com o argumento de que “depois que intubar a saturação de O2 vai melhorar”, porém já está estabelecido que é crucial tentar corrigir pelo menos parcialmente a hipoxemia antes da IOT, com intuito de evitar danos maiores ao paciente (inclusive PCR por hipóxia, como foi dito no texto).
    Acredito que uma das grandes limitações para o uso de dois dispositivos simultaneamente(por exemplo BVM + cateter nasal ou máscara facial com reservatório + cateter nasal) é a escassez de fontes de oxigenio disponíveis na maioria dos locais, como foi bem lembrado em um dos comentários no post de oxigenação apneica. Aguardo o próximo post!

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