Oxigenação Apneica na Intubação em Sequência Rápida

 

 

IMG_0405

Escrito por José Sérgio Carriero Junior

Olá, leitores! Agradeço demais a vocês pelo retorno positivo que recebi do primeiro post. Mas vamos ao que interessa que é o tema deste novo post. Eu me lembro bem quando li pela primeira vez sobre oxigenação apneica (OA): foi em 2012. Lembro também a “cara estranha da galera” quando tentei fazer isso pela primeira vez em uma intubação de um paciente durante um plantão na Emergência. Desde então, o tempo passou, alguns estudos observacionais sobre OA foram publicados e, mais recentemente, algumas meta-análises e dois ensaios clínicos randomizados foram publicados (o que mostra que é um assunto que está “mexendo com a cabeça” dos emergencistas mundo afora). Há alguns dias, utilizei a técnica em um plantão e percebi que a OA ainda é desconhecida dos profissionais de saúde em geral. Tenho a impressão de que não é só uma questão de “moda”, mas parece que, sobretudo em pacientes críticos, tenta-se entender que papel a OA desempenharia como adjuvante na etapa de pré-oxigenação na intubação em sequência rápida (ISR). Dessa forma, se isso é uma novidade para vocês ou se já utilizaram essa técnica, deixem abaixo nos comentários como a OA é aplicada na prática de vocês e se, de fato, ela faz alguma diferença no desfecho intubar “de primeira” e sem que o paciente dessature. Boa leitura!

Resultado da enquete

Fiz uma enquete com leitores do blog e cem pessoas responderam a seguinte pergunta: “Você utiliza a Oxigenação Apneica durante a Intubação em Sequência Rápida?”. As respostas ficaram distribuídas assim:

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.12.00

Percebi que a maior parte dos que responderam conhece a OA, mas pouco mais de um terço dos que conhecem não a utilizam. Se você é um desses, deixe abaixo nos comentários os motivos de não utilizar a OA para que possamos fazer uma discussão também por aqui.

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, 50 anos, teve um diagnóstico de Pneumonia Comunitária há cerca de 3 dias, quando iniciou o tratamento ambulatorial com Azitromicina. Evoluiu com piora dos sintomas e procurou o Pronto-Socorro. À chegada, apresentava-se taquipneica (FR 32 irpm) e dessaturando em ar ambiente (SatO2 82%). Foi rapidamente direcionada à Sala de Emergência. Como apresentava insuficiência respiratória aguda, decidiu-se por realizar a intubação orotraqueal (IOT) dessa paciente. Durante a preparação para o procedimento, foi iniciada a pré-oxigenação e o médico pensa se utiliza a oxigenação apneica ou não para esta paciente.

Dúvida Clínica (Pergunta PICO)

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.10.58

O que é Oxigenação Apneica e por que fazê-la?1

Quando um paciente está paralisado após o bloqueio neuromuscular, os alvéolos pulmonares desse paciente continuam captando o oxigênio mesmo sem movimentos diafragmáticos ou expansibilidade pulmonar. Portanto, no paciente apneico, aproximadamente 250 mL/minuto de oxigênio serão transportados dos alvéolos para a corrente sanguínea. O oposto ocorre com o dióxido de carbono (CO2): apenas 8 a 20 mL/minuto de CO2 difundem para dentro dos alvéolos durante a apneia, sendo o restante tamponado na corrente sanguínea (veja a figura abaixo). Essa diferença na difusão do oxigênio e do CO2 através da membrana alveolar é devido à diferenças significativas na solubilidade desses gases no sangue e à afinidade da hemoglobina por oxigênio. Isso causa um gradiente de pressão nos alvéolos que se tornam discretamente sub-atmosféricos, gerando um fluxo de oxigênio da faringe para os alvéolos. Esse fenômeno, conhecido como oxigenação apneica, permite a manutenção da oxigenação sem ventilações espontâneas ou assistidas.

Captura de Tela 2017-11-06 às 12.47.21

 

A oxigenação apneica é fornecida durante a IOT, utilizando um cateter nasal (CN).  Este dispositivo oferta uma FiO2 limitada no paciente com respiração espontânea, mas devido à demanda diminuída por oxigênio no estado apneico, o CN consegue preencher a faringe com uma FiO2 maior. Quando se utiliza o CN a 15 L/min, obtém-se uma FiO2 próxima de 100%. Apesar de não ser comum utilizar um fluxo tão alto no CN normalmente em outras situações, nas situações de IOT, os pacientes estão críticos e toleram esse fluxo alto que permanecerá durante e após a indução e o bloqueio neuromuscular, e também durante a laringoscopia. Com isso, espera-se que o tempo de dessaturação durante a IOT seja retardado, permitindo que o paciente seja intubado antes da queda da SatO2 ocorrer. A idéia é evitar, no período em que o paciente estiver apneico, que ocorra um evento adverso como uma hipoxemia grave e que o paciente evolua durante o procedimento para o pior cenário que seria uma parada cardíaca, por exemplo.

 

Captura de Tela 2017-11-06 às 12.54.01.png

Imagem retirada e adaptada de http://epmonthly.com/article/no-desat/

O FELLOW Trial

Desde a publicação do artigo de Weingart e Levitan1, a OA foi incorporada pelos emergencistas mundo afora e alguns estudos observacionais foram publicados com resultados favoráveis ao uso da OA durante a IOT na Emergência, no que tange ao aumento do tempo até que a SatO2 comece a cair após a indução e o bloqueio neuromuscular a fim de que a IOT ocorra sem que o paciente dessature. Em 2015, o estudo FELLOW foi publicado3. É o primeiro ensaio clínico randomizado sobre OA em pacientes críticos e que não estão no ambiente do bloco cirúrgico (cenário onde foram feitos os primeiros estudos sobre OA). Em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nos EUA, 150 pacientes foram randomizados em 2 grupos (77 no grupo OA e 73 no grupo controle, sem OA), sendo o desfecho primário a menor SatO2 medida entre a indução e 2 minutos após uma IOT bem sucedida. Não houve diferenças entre os grupos no desfecho primário, ou seja, a mediana da menor SatO2 durante o procedimento foi de 92% no grupo OA vs 90% no grupo controle (p = 0,16). Além disso, a OA não impactou a proporção de pacientes que tiveram SatO2 < 90%, <80% ou dessaturação > 3% durante o procedimento. Registrou-se também que não houve diferenças entre os grupos nos desfechos tempo de VM, tempo de permanência na UTI e mortalidade intra-hospitalar. Os autores concluíram que a OA não deve ser recomendada de rotina. Entretanto, a principal crítica a este estudo é que, tanto o grupo controle quanto no grupo OA, a maior parte dos pacientes recebeu ventilação com BVM ou com BiPAP no período entre a indução mais o bloqueio neuromuscular e a intubação propriamente dita4. Portanto, no período em que os pacientes deveriam estar apenas apnéicos, eles foram ventilados, o que limitou a avaliação do efeito da OA nesse estudo.

Três Revisões Sistemáticas e Meta-Análises em 2017: o tema é relevante

Revisão Sistemática e Meta-Análise sobre OA durante a IOT no Pré-Hospitalar, na Emergência e na UTI5

O objetivo desse trabalho foi determinar o efeito da OA na incidência de hipoxemia clinicamente significativa (aqui definida como SatO2 < 90-93% – a definição variou nos diferentes estudos) durante a IOT de emergência. Oito estudos foram incluídos na meta-análise, sendo ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais (total de pacientes = 1953). A OA reduziu em 30% o risco relativo de hipoxemia (IC 95% 0,59-0,82) [veja figura abaixo].

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.01.25.png

 

Houve uma tendência de menor mortalidade (veja figura abaixo) no grupo OA (RR para morte 0,77; IC 95% 0,59-1,02).

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.08.30.png

Os autores concluíram então que a OA reduziu significativamente a incidência de hipoxemia durante a IOT de emergência e recomendaram a inclusão da OA na prática cotidiana.

Revisão Sistemática e Meta-Análise sobre OA durante a IOT no Pré-Hospitalar e na Emergência6

Aqui o objetivo principal foi de testar a hipótese de que a OA reduziria a incidência de hipoxemia durante a IOT na Emergência e no Pré-Hospitalar. Seis estudos nesses cenários foram incluídos (total de pacientes = 1822). Houve uma redução significativa na incidência de dessaturação, ou seja, SatO2 < 93% (RR = 0,76, p = 0,002) e de dessaturação crítica, isto é, SatO2 < 80% (RR = 0,51, p = 0,01) nos pacientes que utilizaram a OA (veja as figuras abaixo).

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.15.07.png

Houve também uma maior taxa de sucesso da IOT na primeira tentativa nos pacientes que receberam OA (RR = 1,09, p = 0,004) [veja figura abaixo].

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.16.39.png

Os autores concluíram que utilizar a OA pode diminuir a incidência nas dessaturações, inclusive a do tipo crítica (SatO2 < 80%), além de também de aumentar a taxa de sucesso da IOT na primeira tentativa. Entretanto, devido a baixa qualidade dos estudos reunidos na meta-análise (a maioria é de estudos observacionais), os autores recomendam estudos randomizados e controlados para avaliar realmente os efeitos da OA na Emergência e no Pré-Hospitalar.

Revisão Sistemática e Meta-Análise sobre OA durante a IOT na Emergência e na UTI7

Já esse trabalho, que tem um brasileiro entre os autores, o Lucas Oliveira J. e Silva (twitter: @lucasojesilva12), avaliou a efetividade da OA durante a IOT de emergência. 14 estudos foram incluídos na análise qualitativa e 8 estudos, na quantitativa (total de pacientes = 1837), nos cenários da Emergência e da UTI. A OA foi realizada através de cânula nasal de alto fluxo na maioria dos estudos (sete ao todo) com o fluxo de oxigênio a 60 L/min. O CN convencional com fluxo de oxigênio a 15 L/min, utilizado em combinação com técnicas tradicionais de pré-oxigenação, foi o mais usado nos estudos realizados na Emergência. Na meta-análise de 8 estudos, a OA associou-se a uma taxa menor de hipoxemia [SatO2 < 93%] (OR 0,66; IC 95% 0,52-0,84), mas não houve associação entre OA e uma taxa menor de hipoxemia grave [SatO2 < 80%] (6 estudos; 1043 pacientes; OR 0,86; IC 95% 0,47-1,57) e entre OA e uma taxa menor de hipoxemia ameaçadora à vida [SatO2 < 70%] (5 estudos; 1003 pacientes; OR 0,90; IC 95% 0,52-1,55), respectivamente (veja as figuras abaixos).

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.18.44.png

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.19.28.png

Além disso, a OA associou-se a uma maior taxa de sucesso da IOT na primeira tentativa (6 estudos; 1658 pacientes; OR 1,59; IC 95% 1,04-2,44) e a uma SatO2 peri-intubação maior (6 estudos; 1043 pacientes; diferença na média ponderada de 2,2%; IC 95% 0,8%-3,6%) [veja as figuras abaixo].

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.20.36.png

As limitações desse trabalho são a qualidade dos estudos incluídos (baixa a moderada), e também os diferentes métodos de pré-oxigenação entre os grupos podem ter influenciado na probabilidade de desenvolvimento de hipoxemia durante o período apneico. Além disso, foram agrupados estudos com diferentes dispositivos para efetuar a OA, no caso a cânula nasal de alto fluxo e o CN convencial, o que pode ter influenciado nos resultados. Com tudo isso, o efeito da OA pode ter sido mitigado em alguns dos estudos incluídos. Ainda assim, os autores concluíram que a OA é um adjunto potencialmente importante no manejo emergencial da via aérea.

O ENDAO Trial

Mais um ensaio clínico randomizado sobre OA foi publicado este ano8. O estudo ENDAO é o primeiro desse tipo que avaliou a OA em pacientes intubados no Departamento de Emergência (DE). O trabalho foi conduzido em um DE de um hospital universitário em Nova Iorque (EUA) e randomizou 200 pacientes adultos (cem em cada braço) nos grupos OA (que recebeu pré-oxigenação + OA por CN convencional a 15 L/min + CN EtCO2 a 15 L/min) e cuidado usual (que recebeu pré-oxigenação, mas sem OA) que necessitaram de ISR. Foram excluídos pacientes que não tivessem sido pré-oxigenados conforme o protocolo padrão do estudo, pacientes em parada cardíaca e pacientes que foram intubados, mas que não tiveram um período apneico (por exemplo, intubação em pacientes acordados, ou seja, a “awake intubation”). Os dados foram coletados por observadores independentes, isto é, eles não sabiam os desfechos e não estavam envolvidos nos procedimentos. Além disso, as medidas de SatO2 foram gravadas em tempo real por monitores eletrônicos e foram armazenadas em um servidor seguro. O desfecho primário foi a SatO2 média mais baixa registrada durante o período de apneia ou nos 2 minutos seguintes à IOT. Desfechos secundários: taxa de IOTs bem sucedidas na primeira tentativa, dessaturação abaixo de SatO2 90% e dessaturação abaixo de SatO2 80%. O ponto final era determinar a diferença nos dois grupos, se houvesse, no tempo médio até a dessaturação ocorrer. Os resultados mostraram que não houve diferenças entre os grupos no desfecho primário e nos desfechos secundários (veja tabela abaixo).

Captura de Tela 2017-11-06 às 13.23.05.png

Isso quer dizer que não devemos mais utilizar a OA durante as IOTs de emergência? Os próprios autores do ENDAO mencionam na discussão do artigo que o fato do estudo não ter evidenciado diferenças entre os grupos não significa que a OA não funcione, especialmente em pacientes que tenham um tempo prolongado de apnéia, ou seja, cujas IOTs sejam difíceis. Eles comentam também que, como a maioria dos pacientes foi muito bem pré-oxigenada e intubada rapidamente, pode-se pensar que a OA talvez não seja tão útil em pacientes adequadamente pré-oxigenados e que tenham uma intubação executada de forma rápida. Lembrando que o estudo ENDAO foi feito em um único centro, que é um hospital acadêmico, e que isso pode limitar a generalização dos resultados. Os autores concluíram então que o estudo demonstrou que, em pacientes devidamente pré-oxigenados durante a ISR no DE, a aplicação da OA não mostrou que houve diferenças na menor SatO2 média, nas taxas de dessaturação entre os dois grupos de pacientes ou ainda nas taxas de IOT com sucesso sem hipoxemia. Portanto, baseado nesses achados, a OA poderia ser utilizada em todos os pacientes que sejam submetidos à ISR no DE, mas compreendendo que provavelmente a OA terá pouco impacto nas taxas de dessaturação desses pacientes.

Algumas reflexões e recomendações para a prática diária

Não foram relatados efeitos adversos da OA em nenhum dos trabalhos analisados neste post. O benefício da OA em pacientes críticos que são submetidos a IOT ainda é incerto. Parece haver um discreto benefício em pacientes cujo tempo da laringoscopia é mais prolongado. Como não parece haver potencial de dano com o uso da OA, penso que é razoável utiliza-la associada a uma pré-oxigenação adequada quando se tem condições técnicas para isso (e isso é uma tema para outro post que tentarei escrever: Pré-Oxigenação na ISR).

Em um comentário de um post de Rory Spiegel no blog “EM Nerd” que analisava o estudo ENDAO9, Steve Carroll (do blog EM BASIC – embasic.org) disse o seguinte (faço aqui um tradução livre): “Desde que o estudo ENDAO foi publicado, eu tenho dito que a OA fez para a etapa de Pré-Oxigenação da ISR o que o Rivers fez para a Sepse – a OA nos fez prestar muito mais atenção na questão mais importante (N.E. no caso, em fazer uma pré-oxigenação melhor), mesmo que que o método inicial não tivesse sido a melhor solução para o problema”. Ou seja, o Steve Carroll fez um paralelo que achei muito interessante: assim como quando Emanuel Rivers publicou em 2001 o estudo do “Early Goal Directed Therapy” (EGDT), isso foi um marco no cuidado dos pacientes com sepse e a partir de então o cuidado na sepse foi melhorando cada vez mais a ponto de hoje em dia o protocolo do EGDT não ser praticamente mais necessário, no momento em que se começou a utilizar mais a OA, os emergencistas passaram a prestar mais atenção na pré-oxigenação dos pacientes que seriam intubados, melhorando essa etapa ao mesmo tempo que também utilizavam a OA.

Recomendações:

Pré-oxigene adequadamente todos os pacientes que serão intubados no Pré-Hospitalar, na Emergência e na UTI (aguardem em breve post exclusivo sobre o tema Pré-Oxigenação na ISR);

-Tendo em vista que não há registros de malefício e de um potencial benefício em pacientes com via aérea difícil inesperada, considere associar a OA durante a etapa de pré-oxigenação de pacientes submetidos a ISR. Utilize um cateter nasal convencional a 15 L/min já na etapa de pré-oxigenação, que deverá ser mantido na indução mais o bloqueio neuromuscular e durante a laringoscopia até a passagem do tubo endotraqueal.

Referências 

  1. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012 Mar; 59(3): 165-75;
  1. Scott Weingart. Podcast 70 – Airway Management with Rich Levitan. EMCrit Blog. Publicado em 1° de abril de 2012. Acesso em 23 de outubro de 2017. Disponível em [https://emcrit.org/wp-content/uploads/2012/04/levitan-handout.pdf];
  1. Semler et al. Randomized Trial of Apneic Oxygenation during Endotracheal Intubation of the Critically Ill. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Feb 1; 193 (3): 273-80;
  1. Material suplementar do estudo FELLOW. Tabela E1 (página E7). Acesso em 03 de novembro de 2017. Disponível em [http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201507-1294OC/suppl_file/semler_data_supplement.pdf]
  1. Pavlov et al. Apneic Oxygenation reduces incidence of hypoxemia during emergency intubation: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2017 Aug; 35 (8): 1184-1189;
  1. Binks et al. Apneic Oxygenation during intubation in the emergency department and during retrieval: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2017 Oct; 35 (10): 1542-1546;
  1. Oliveira J. e Silva et al. Effectiveness of Apneic Oxygenation During Intubation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2017 Oct; 70 (4): 483-494;
  1. Caputo et al. Emergency Department use of Apneic Oxygenation Versus Usual Care During Rapid Sequence Intubation: A Randomized Controlled Trial (The ENDAO Trial). Acad Emerg Med. 2017 Aug 9. [Epub ahead of print];
  1. Rory Spiegel. EM Nerd-The Case of the Elemental Truancy. The EMCrit Crew. Publicado em 19 de agosto de 2017. Acesso em 30 de outubro de 2017. Disponível em [https://emcrit.org/emnerd/em-nerd-case-elemental-truancy/].

 

10 comentários em “Oxigenação Apneica na Intubação em Sequência Rápida

  1. Excelente o artigo!

    Tive duas oportunidades com a OA:

    Na primeira sugeri à equipe, mas a resistência em obter um segundo ponto de O2 ou um Y foi tão grande que me dei por vencido,rs.

    Na segunda, houve uma OA parcial: estava acompanhando um R1 na IOT, dessa vez com a CN ligada no Y na fonte de O2, mas meio da laringoscopia alguém tirou a cânula do paciente!rs Parece que foi um receio de a CN atrapalhar o procedimento… De todo o jeito, era uma IRespA Maira em falência e mesmo assim manteve uma saturação legal. Talvez tenha sido a OA 🙂

    Curtir

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s