Manejo da Via Aérea durante a Ressuscitação Cardiopulmonar no Atendimento Pré-Hospitalar

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Escrito por José Sérgio Carriero Junior.

Revisado por Luiza Monteiro Rodrigues Magalhães  – médica, cirurgiã geral e do trauma – atua em Belo Horizonte-MG no SAMU, no CTI do Hospital Alberto Cavalcanti e como preceptora do internato de urgência do curso de medicina do UniBH. Também é instrutora do curso ACLS vinculado à Sociedade Mineira de Terapia Intensiva.

Primeiro post do blog e já inicio com um tema controverso, mas bastante importante na prática diária de quem trabalha no atendimento pré-hospitalar (e também nas salas de emergência e nas unidades de terapia intensiva). Sempre é um dilema  manejar a via aérea durante a ressuscitação cardiopulonar (RCP). Intubo ou não intubo? Ventilo com bolsa-válvula-máscara (BVM)? Introduzo um dispositivo supra-glótico (DSG)? Em que momento do meu atendimento eu devo mudar o tipo de via aérea, de forma a manter uma boa oxigenação e ventilação do meu paciente que está em parada cardiorrespiratória (PCR)? Será que consigo fazer isso sem interromper as compressões torácicas? São perguntas que não têm uma resposta definitiva. No post abaixo procuro reunir as melhores evidências disponíveis até o momento sobre o tema. Aproveito para agradecer à minha colega de trabalho: a Dra. Luíza Magalhães. Esse post foi baseado em uma apresentação que fizemos recentemente em uma de nossas reuniões clínicas no SAMU de Belo Horizonte.

Caso clínico:

Paciente do sexo masculino, 60 anos, hipertenso, diabético e dislipidêmico, está no domicílio e apresenta perda súbita da consciência presenciada pela filha. Esta aciona o SAMU 192 e informa ao médico regulador que o pai não responde e não respira espontaneamente. O médico regulador orienta que ela  inicie compressões torácicas no pai e despacha uma Unidade de Suporte Avançado (USA) e uma Unidade de Suporte Básico (USB) até o local. O tempo resposta de ambas as unidades foi de 6 minutos.

Na avaliação inicial da equipe da USA, o paciente está inconsciente, sem respiração espontânea e sem pulso carotídeo palpável. A médica da USA monitoriza o paciente com as pás do desfibrilador e evidencia o ritmo de fibrilação ventricular (FV). Imediatamente o paciente é desfibrilado e as equipes iniciam a RCP de alta qualidade. A médica da USA avalia se procede a intubação orotraqueal (IOT) do paciente ou se mantém a ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM) que está sendo executada com boa técnica pela equipe da USB.

E eis que surge a nossa:

Dúvida clínica (Pergunta PICO): 

(P) Em adultos com parada cardíaca extra-hospitalar (PCREH) (I) a IOT (C) comparada à ventilação com BVM (O) aumenta o retorno à circulação espontânea, aumenta a sobrevida à alta hospitalar, aumenta a sobrevida à alta hospitalar com status neurológico favorável?

Para quem ainda não está familiarizado com a Pergunta PICO, segue uma breve explicação: ela é utilizada para responder dúvidas clínicas do nosso dia-a-dia. Fica mais fácil de reunir os descritores para fazer uma busca nas bases de dados disponíveis (Pubmed, por exemplo) quando utilizamos essa ferramenta. Portanto, PICO (P – grupo de pacientes com determinada doença ou situação clínica; I – intervenção a ser realizada nesse grupo de pacientes; C – comparada a outra intervenção nesse mesmo grupo de pacientes; O (do inglês “outcomes”, que significa desfechos) – um desfecho sempre muito importante é se uma intervenção comparada com outra aumenta a sobrevida do grupo de pacientes, por exemplo).

Recomendações de Diretrizes Clínicas Internacionais

Quando vamos procurar nas diretrizes de RCP, temos as seguintes recomendações:

Recomendação do Comitê Internacional de Ressuscitação (ILCOR) 20151:

Sugerimos que sejam utilizados ou a via aérea avançada ou o dispositivo BVM para o manejo da via aérea durante a RCP para PCR em qualquer cenário (recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa).

Recomendações da American Heart Association (AHA) 20152:

Ou um dispositivo BVM ou uma via aérea avançada podem ser utilizados para oxigenação e ventilação durante a RCP seja em PCRs extra ou intra-hospitalares (Classe IIb, NDE C-LD).

Para profissionais de saúde treinados, ou um dispositivo supraglótico (DSG) ou um tubo endotraqueal pode ser utilizado como via aérea avançada inicial durante a RCP (Classe IIb, NDE C-LD).

Só para ficar claro então: essas recomendações Classe IIb NDE C-LD, dentro do sistema de classes de recomendação e de níveis de evidência adotado ultimamente em diretrizes clínicas publicadas pela AHA, são consideradas recomendações fracas e com nível de evidência (NDE) a partir de dados limitados. Veja os quadros abaixo para compreender melhor:

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Em comparação com as recomendações mencionadas, para vocês terem uma idéia do que significa uma recomendação forte (Classe I) com nível de evidência A, veja um outro exemplo retirado das mesmas Diretrizes da AHA 2015 para RCP2:

“Rápida desfibrilação é o tratamento de escolha para Fibrilação Ventricular com poucos minutos de duração, em vítimas de PCR extra-hospitalar presenciada ou em pacientes hospitalizados que estão com monitorização cardíaca (Classe I, NDE A).”

Entenda então o que é uma recomendação Classe I, NDE A, conforme a sistemática da AHA:

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Continuando ainda no texto das Diretrizes da AHA sobre RCP (2015)2, o parágrafo abaixo aparece logo em seguida das recomendações sobre manejo de via aérea durante a RCP:

“Recomendações para a colocação de via aérea avançada presumem que o profissional tenha um treinamento mínimo, habilidades, bem como experiência progressiva para inserir a via aérea e verificar o posicionamento com mínima interrupção nas compressões torácicas. Ventilação com dispositivo BVM também requer habilidade e proficiência. A escolha de dispositivo BVM ou inserção de via aérea avançada, portanto, será determinada pela habilidade e experiência do profissional” (trecho das Diretrizes da AHA 2015 no item “Advanced Airway Placement Choice” da Parte 7 que trata do “Suporte Avançado de Vida Cardiovascular”).

Cabe aqui ressaltar que intubar durante a RCP, sem deixar de garantir uma RCP de alta qualidade, é uma situação quase sempre difícil, por mais habilidoso(a) e experiente que seja o(a) médico(a) que está na cena. Não podemos nos “aventurar” em realizar o procedimento, sem termos noções dos impactos que uma tentativa mal sucedida implica no atendimento de uma PCREH como um todo, sobretudo nas interrupções das compressões torácicas.

Estudos que embasam as Recomendações do ILCOR 2015 e da AHA 2015

São dois os principais estudos que sustentam as recomendações sobre manejo de via aérea durante a RCP do consenso do ILCOR 2015 e das diretrizes da AHA 2015 mencionadas anteriormente:

  • No estudo observacional (coorte) publicado em 2013 no JAMA3, em uma amostra de 648.549 pacientes com PCREH atendidos pelo pré-hospitalar no Japão, ocorreu uma menor taxa de sobrevida após 1 mês da alta hospitalar com status neurológico favorável (medido pela Escala Categoria de Performance Cerebral [CPC]; CPC 1 – recuperação completa ou incapacidade leve; ou CPC 2 – incapacidade moderada, mas independente para as atividades de vida diária) entre os que receberam via aérea avançada (IOT ou DSG)  do que os que receberam ventilação com BVM durante a RCP (1,1% versus 2,9%; OR 0,38; IC 95%, 0,36-0,39). Mesmo após todos os ajustes de todas as variáveis a OR foi de 0,32 (IC 95%, 0,30-0,33);
  • No estudo observacional (coorte) publicado em 2014 na Resuscitation4, em uma amostra de 10.630 pacientes com PCREH atendidos pelo pré-hospitalar nos EUA, ocorreu uma menor taxa de sobrevida à alta hospitalar com status neurológico favorável (CPC 1 ou 2) entre os que receberam via aérea avançada (IOT ou DSG)  do que os que não receberam ventilação com via aérea avançada durante a RCP (5,3% versus 18,6%; OR 0,25; IC 95%, 0,2-0,3).

Ambos os estudos tem limitações por serem observacionais e restritos às populações japonesa e de algumas áreas dos EUA. Além disso, também existem fatores de confusão não mensurados, sendo que o principal deles é o fato de os registros utilizados não terem dados dos processos de manejo da via aérea, isto é, não havia informações sobre o número e a duração das tentativas de inserção de via aérea avançada. Também ambos os autores sugerem que um estudo randomizado sobre manejo de via aérea durante a RCP é necessário para evidenciar melhor a associação do tipo de via aérea e os desfechos clínicos do atendimento de pacientes em PCREH.

Estudos que foram divulgados após a publicação do Consenso do ILCOR 2015 e das Diretrizes da AHA 2015

Outro estudo observacional sobre IOT durante a RCP no pré-hospitalar e sobrevida após uma PCREH foi publicado em 20165. A amostra foi de 32.513 pacientes com PCREH atendidos pelo pré-hospitalar sul-coreano. Diferentemente do que ocorreu nos dois estudos mencionados anteriormente, neste houve uma taxa significativamente maior de sobrevida com status neurológico favorável (CPC 1 ou 2) entre os que receberam IOT do que os que foram ventilados com BVM durante a RCP (OR ajustada, 1,405; IC 95%, 1,001-1,971).

É difícil explicar porque a IOT foi melhor nesse estudo que também é observacional e restrito à população da Coréia do Sul.  Outra limitação: não existem informações sobre o processo de inserção da via aérea avançada (número e duração das tentativas de inserção). Os autores recomendam que um estudo randomizado sobre manejo de via aérea durante a RCP seja realizado para evidenciar melhor a associação do tipo de via aérea e os desfechos clínicos do atendimento de pacientes em PCREH.

O alvoroço do WhatsApp e o estudo CAAM

Em 28 de agosto de 2017, começou a circular em grupos do WhatsApp  uma notícia traduzida6 do site da Sociedade Européia de Cardiologia sobre a apresentação de um estudo (no caso, o CAAM trial) no Congresso Europeu de Cardiologia que acontecia, naqueles dias, em Barcelona, na Espanha.

Com o título “Atenção Emergencistas: A ventilação BVM tem sua eficácia colocada em cheque”, a notícia se espalhou e continha frases atribuídas ao Professor Frédéric Adnet, principal pesquisador do estudo CAAM, como essa: “ ‘BVM parece menos seguro que IOT como meio de ventilação durante a RCP em PCREH. Assim, não podemos recomendar a BVM como método padrão para ventilar pacientes com PCREH durante a RCP’ ”.

Causou-me estranheza um tipo de notícia assim circular dessa forma no WhatsApp e fui procurar me informar melhor sobre esse estudo CAAM. No site ClinicalTrials.gov, encontrei o protocolo do estudo CAAM7 e descobri que o estudo já tinha sido finalizado, mas os resultados não estavam divulgados e o artigo original também não tinha sido publicado.

O estudo CAAM, portanto, é randomizado, controlado, aberto, prospectivo, multicêntrico e de não-inferioridade. Incluiu pacientes maiores de 18 anos e com PCREH atendidos por 15 centrais de pré-hospitalar na França e 5 na Bélgica (com médicos nas ambulâncias – e isso muito nos interessa aqui no Brasil, pois nosso modelo de pré-hospitalar é inspirado no SAMU francês), totalizando 2043 pacientes que foram randomizados em 2 grupos: grupo controle IOT e grupo intervenção BVM. A hipótese dos pesquisadores foi a seguinte: a ventilação com BVM é segura e pode evitar efeitos deletérios da IOT, incluindo interrupções das compressões torácicas. O desfecho primário foi a sobrevida com status neurológico favorável (CPC 1 e 2) no 28° dia após a alta hospitalar.

Fazendo uma pesquisa na internet, encontrei slides de duas exposições: uma feita pelo Prof. Frédéric Adnet8 e não ficou claro para mim onde esses slides foram apresentados e outra feita pela Dra. Susanna Price9 que são os slides da apresentação feita no Congresso Europeu de Cardiologia em 28/08/2017.

Ambas as apresentações mostram os seguintes dados e “conclusões”:

  • Não houve diferenças no desfecho primário – sobrevida com status neurológico favorável no 28° dia após a alta hospitalar – tanto no grupo BVM quanto no grupo IOT;
  • Retorno da Circulação Espontânea foi maior no grupo IOT;
  • O estudo foi inconclusivo em demonstrar não-inferioridade da BVM comparado com IOT no manejo da via aérea durante a RCP em PCREH;
  • Entretanto, este estudo randomizado não confirmou a superioridade da BVM, conforme foi evidenciada em estudos observacionais (no caso o japonês e o estadunidense);
  • BVM foi associada com aumento das complicações, sobretudo regurgitação/aspiração (o que de certa forma é esperado), e aumento das dificuldades;
  • Não houve diferenças entre os grupos no tocante à fração de compressões torácicas;
  • Pausas > 2 segundos nas compressões torácicas foram maiores no grupo BVM (o que também de certa forma é esperado quando se faz a relação compressão-ventilação de 30:2).

Na apresentação feita pela Dra. Susanna Price9, ela menciona que ainda é precoce recomendar de rotina a IOT durante a RCP no pré-hospitalar porque os serviços variam bastante de país para país (uns com médicos e outros com paramédicos).

O problema é que, como o estudo CAAM ainda não foi publicado, fica difícil confirmar essas “conclusões” baseando-se apenas em informações dos slides das apresentações. É preciso ter acesso principalmente aos métodos do estudo para ver se não houve vieses que possam ter influenciado nos resultados.

O problema de mais de uma tentativa de IOT durante a RCP

Outro estudo recente10, publicado neste ano, avaliou o tipo de via aérea avançada e a associação desta com interrupções nas compressões torácicas durante a RCP em PCREH. Foram estudados 4 grupos de pacientes (Total de 339 atendidos pelo pré-hospitalar de Salt Lake City, nos EUA): BVM, DSG (no caso, tubo laríngeo), IOT por laringoscopia direta (LD) e IOT por videolaringoscopia (VL). Não houve diferenças significativamente estatísticas entre os grupos no tocante às pausas nas compressões torácicas. Entretanto, um dado que chama a atenção nesse estudo é o seguinte: quando a IOT por LD era a primeira técnica utilizada de via aérea avançada, em caso de falha na primeira tentativa, cada tentativa adicional aumentava o número de pausas nas compressões torácicas em 29% (Risco Relativo 1,29, IC 95%[1,02-1,64], p = 0,035).

Algumas conclusões e recomendações para a prática no dia-a-dia

O que podemos concluir dessa análise dos três estudos observacionais, das poucas informações sobre o estudo CAAM e do estudo de Jarman et al., é que o manejo de via aérea durante a RCP de PCREH no atendimento pré-hospitalar ainda é um campo bastante incerto no que tange à robustez das evidências. Os dois primeiros estudos observacionais mencionados, japonês e estadunidense, mais o estudo coreano, também observacional, chegam a conclusões opostas, mantendo ainda uma baixa  qualidade das evidências. Aguardemos então a publicação do estudo CAAM, pois como é um ensaio clínico randomizado controlado, espera-se uma melhor qualidade de seus resultados do que a dos estudos anteriores, ainda que não tenham ocorrido diferenças entre os grupos IOT e BVM para o desfecho primário (que é o que interessa): sobrevida com status neurológico favorável no 28° dia após a alta hospitalar.

Diante disso, seguem abaixo algumas recomendações para o manejo da via aérea durante a RCP no atendimento pré-hospitalar:

  • Considere ventilar com BVM nos primeiros minutos da RCP e não atrase a desfibrilação para inserir uma via aérea avançada.
  • Considere a inserção de uma cânula orofaríngea e a ventilação a 4 mãos para otimizar o manejo da via aérea com BVM durante a RCP.
  • Ao decidir por IOT durante a RCP, estabeleça com a equipe um plano para minimizar os riscos de interrupções nas compressões torácicas e maximizar as chances de intubar na primeira tentativa.
  • Considere a inserção de DSG, quando a ventilação com BVM for ineficaz e quando houver falha na primeira tentativa de IOT durante a RCP.

 

E então? O que você achou do post? E das recomendações? Como você tem feito o manejo da via aérea durante a RCP na sua prática cotidiana? Deixe aí sua opinião nos comentários!

 

Referências

  1. Part 4: Advanced Life Support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2015 Oct 20;132(16 Suppl 1):S84-145; 
  1. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S444-64.;
  1. Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013 Jan 16;309(3):257-66.;
  1. Airway management and out-of-hospital cardiac arrest outcome in the CARES registry. Resuscitation 2014 May;85(5):617-22.;
  1. Prehospital endotracheal intubation and survival after out-of-hospital cardiac arrest: results from the Korean nationwide registry. Am J Emerg Med 2016 Feb;34(2):128-32.;
  1. Notícia sobre o estudo CAAM no site da European Society of Cardiology https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/bag-mask-ventilation-fails-to-improve-on-endotracheal-intubation-in-cardiac-arrest – acesso em 28/08/2017;
  1. Protocolo do estudo CAAM https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT02327026  – acesso em 28/08/2017;
  1. Slides de uma apresentação do estudo CAAM feita pelo autor principal do estudo http://www.clinicaltrialresults.org/Slides/ESC2017/CAAM%20TIAL_Adnet.pdf – acesso em 28/08/2017;
  1. Slides da apresentação do estudo CAAM no Congresso Europeu de Cardiologia 2017 https://drive.google.com/file/d/0By8HP6PCmr7fU0NjSFlGV0YzYWs/view?usp=sharing – acesso em 28/08/2017 no site www.escardio.org;
  1. Advanced Airway Type and Its Association with Chest Compression Interruptions During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation Attempts. Prehosp Emerg Care 2017 Sep-Oct;21(5):628-635.

 

24 comentários em “Manejo da Via Aérea durante a Ressuscitação Cardiopulmonar no Atendimento Pré-Hospitalar

  1. Parabéns pela iniciativa. Trabalho muito bem elaborado e revisado por excelentes profissionais.
    Com clareza nos fatos e explicações! Um caminho à mais e de grande importância para atuantes da área. Engrandece ainda mais a sua vida, a sua experiência e, daqueles que buscam aperfeiçoamento no decorrer da profissão.
    PARABÉNS!!!
    SUCESSO…

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  2. Muito boa a iniciativa! Discussões baseadas em evidências e organizadas de forma clara e objetiva são essenciais.
    Sou a favor de iniciar o manejo de via aérea com BMV e mantê-la enquanto houver eficiência na ventilação ou planejamento adequado com a equipe para progredir para IOT (quando o local for seguro e a equipe estiver focada para evitar o mínimo de interrupções ). Além disso, creio ser importante considerar uma IOT mais precoce em caso de PCR em ritmos não-chocáveis.

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    1. Obrigado pelo comentário, Arthur. Sabe-se que nos ritmos não-chocáveis, principalmente em uma AESP, precisamos intervir em causas como a hipóxia, por exemplo, para tirar o paciente da PCR. Com certeza, uma via aérea avançada nesse contexto vai ser importante e possivelmente deve ser tentada nos primeiros ciclos da RCP, mas sem perder de vista um rápido planejamento para executar o procedimento sem prejuízo da RCP de alta qualidade. Esse planejamento pode, inclusive, ser feito por toda a equipe antes mesmo da situação aparecer.

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      1. Sobre PCR ritmos não chocáveis. Lhe chamam intrahospitalar porém em ambiente de enfermaria (extrapolando ambiente do post). Já tentaram intubar por mais de um vez e não conseguiram e você se depara em uma RCP bem executada e com saturação de 99%. Vale a pena intubar? Ou a saturação lhe garante não haver diferença?

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  3. Boa tarde. Sou médico intervencionista do SAMU e pós-graduando em Terapia Intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein.

    Primeiramente, parabéns pelo blog e principalmente pelo conteúdo de leitura fácil e não cansativa.

    No meu cotidiano costumamos sempre trabalhar com planos A, B e as vezes até um C (principalmente no extra-hospitalar). No caso da RCP tanto intra quanto extra-hospitalar, a abordagem da via aérea iniciamos com BVM (Plano A), deixando todo material para IOT (Plano B) preparado, inclusive com um DSG (Plano C) ao lado.

    Grande abraço.

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    1. Obrigado pelo comentário, Fernando. Esse é o ponto: planejar. Mesmo em situações extremas como uma PCR, se houver planejamento prévio de como será o manejo da via aérea, diminuem e muito as chances de erros que podem levar a danos aos pacientes. Planos A, B e C verbalizados no início do plantão por toda a equipe. Mentalizar uma situação de PCR acontecendo e verbalizar o papel de cada um na cena. Isso vai ajudar demais para quando a situação real acontecer.

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  4. Parabéns pela iniciativa e, principalmente, por se preocupar com boas práticas de cuidado baseadas em evidências!
    Leitura simples e clara, pensamento sistematizado e a definição, de forma verbal, do papel de cada profissional no processo de trabalho são pontos fortes para a segurança do paciente, além de favorecer um desfecho positivo! Obrigada por disseminar conhecimento!
    Divulgarei com muito prazer seu site!

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